医学考试-普外科主治医师专业实践能力-9

<br /> <br />普外科主治医师专业实践能力-9 <br />(总分：100 分，做题时间：90 分钟) <br />一、案例 1(总题数：1，score:12 分) <br />患者女性，61 岁，患者 20 年前发现颈前右侧一鸡蛋 <br />黄大小肿物，无红肿疼痛。15 天前发现右侧原肿物 <br />外侧一约蚕豆大小的新发肿物，增大较快，并伴有红 <br />肿疼痛，偶有发热，体温最高 38.4℃。曾应用&ldquo;青 <br />霉素&rdquo;抗感染治疗 1 周，无明显缓解。疼痛无明显缓 <br />解，肿物持续增大，体温偶有升高，最高达 <br />37.8℃。患者不伴有心悸、多食、多汗、消瘦等伴随 <br />症状，无呼吸困难病史，无盗汗、肺结核或其他脏器 <br />结核病史，无刺激性干咳、咳痰或痰中带血病史，无 <br />其他部位皮下肿物病史。体格检查结果：增大较快肿 <br />物与周围组织关系不清，不随吞咽动作上下移动，甲 <br />状腺活动度无明显受限。甲状腺Ⅱ度肿大，双叶触及 <br />多枚结节，质地韧，表面光滑，边界清晰。 <br />【score:12 分】 <br />(1).对于该患者首选的检查项目为【score:3 分】 <br /> 【A】超声 【此项为本题正确答案】 <br /> 【B】CT <br /> <br /> <br /> 【C】MRI <br /> 【D】X 线 <br /> 【E】细针穿刺活检 <br /> 【F】核素扫描 <br />本题思路：超声属无创检查，是颈部疾病诊断的首选 <br />检查方法。超声检查具有无创、实时、动态观察、可 <br />重复性强、价格低廉等优点，其二维图像对于甲状腺 <br />结节内部结构及周边情况显示良好，可以从多个方面 <br />观察结节的大小、形态、边界、内部回声、后方声 <br />影、周边晕环等，并观察周围淋巴结的情况。对于颈 <br />部淋巴结超声可以观察淋巴结的回声是否均匀，是否 <br />有囊性变或钙化，淋巴结皮、髓质是否清晰，淋巴结 <br />形态是否规则，纵横径的比值，淋巴结与重要血管的 <br />关系等，初步判断淋巴结的性质。更重要的是超声可 <br />实时观察和测量甲状腺结节或淋巴结内部及周边的血 <br />流情况，通过二维和彩色多普勒血流技术的结合，可 <br />以提高肿物性质的诊断符合率，避免误诊。颈部 CT <br />也是颈部较为常用的检查，但颈部 CT 对于颈部肿物 <br />性质的预测及治疗原则的制订方面相对于超声较差， <br /> <br /> <br />不利于疾病的初步判断，且 CT 价格相对昂贵，不宜 <br />作为首选检查。 <br />(2).对于该患者，诊断首先要考虑 <br />[提示]：超声显示甲状腺双叶弥漫性增大，其内可见 <br />多个大小不等的低回声、等回声结节，部分结节呈囊 <br />实混合性改变及钙化。右侧颈部甲状腺中部水平胸锁 <br />乳突肌深面，可探及一大小约 4.5cm×3.5cm 的低回 <br />声肿物，与周围组织界限不清，其内可见小的液性暗 <br />区。【score:3 分】 <br /> 【A】急性淋巴结炎 【此项为本题正确答案】 <br /> 【B】结节性甲状腺肿 【此项为本题正确答案】 <br /> 【C】转移癌 <br /> 【D】甲状腺癌 <br /> 【E】恶性淋巴瘤 <br /> 【F】颈深部化脓性蜂窝织炎 <br />本题思路：根据病史、查体、B 超检查初步考虑为急 <br />性淋巴结炎、结节性甲状腺肿。 <br />(3).对于患者目前的情况，为明确诊断，进一步检查 <br />应选择的项目为【score:3 分】 <br /> 【A】颈部 CT 【此项为本题正确答案】 <br /> <br /> <br /> 【B】颈部 MRI <br /> 【C】胸部正位 X 线片 【此项为本题正确答案】 <br /> 【D】放射性核素检查 <br /> 【E】纤维喉镜检查 【此项为本题正确答案】 <br /> 【F】超声引导下穿刺检查 【此项为本题正确答 <br />案】 <br />本题思路：根据患者目前的情况，进一步检查的目的 <br />主要有：①明确增大较快肿物的性质(病理诊断)。② <br />寻找可能的发病诱因。③评估患者是否需手术治疗。 <br />因此有必要通过超声引导下穿刺检查对肿物囊性部分 <br />穿刺抽出液体行细菌图片和细菌培养，明确是否有细 <br />菌感染及进行药敏试验。再者超声引导下对于实质部 <br />分行穿刺病理学或细胞学检查，明确肿物的性质，除 <br />外是否是肿瘤转移淋巴结或增大较快的肿瘤中心性坏 <br />死。纤维喉镜检查可以判断患者咽部是否有溃疡、化 <br />脓性改变，因患有结节性甲状腺肿病史，声带运动是 <br />否有异常。胸部正位 X 线可判断患者是否有胸骨后甲 <br />状腺肿，是否有气管受压移位、狭窄。颈部 CT 进一 <br />步判断颈部淋巴结与周围组织的关系，尤其是与甲状 <br />腺组织的关系。 <br /> <br /> <br />(4).对于该患者应采取的治疗方案为 <br />提示：超声引导下穿刺检查：液性部分抽出约 0.5ml <br />黄色略黏稠液体，细菌图片检查可见革兰阳性球菌， <br />细菌...