心内科主治医师专业实践能力-8

<br /> <br />心内科主治医师专业实践能力-8 <br />(总分：100.01，做题时间：90 分钟) <br />一、案例题(总题数：12，score:100 分) <br />[案例] <br />患者男性，66 岁。自诉 50 余年前在医院体检被告知 <br />可能存在&ldquo;心脏病&rdquo;，具体诊断不详。10 余年前开 <br />始反复出现活动后胸闷、气促，体力明显下降，一直 <br />未予特殊治疗；体检曾发现血压达 150/90mmHg，平 <br />素监测血压波动在 120/80mmHg 左右，未行正规降压 <br />治疗。既往无慢性呼吸系统疾病。本次发病前因天气 <br />变化受凉，后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，不伴发 <br />热，未应用抗生素治疗；同时出现夜间平卧时胸闷、 <br />气促等呼吸困难症状，坐起后可稍缓解，与体力活动 <br />无明显关系；随后出现双下肢水肿，呈对称性凹陷性 <br />水肿，伴有尿量减少，不伴颜面部或腰骶部水肿，体 <br />力明显下降，一直未到医院就诊。上述症状日趋严重 <br />遂来就诊。 <br />体检：T 36.3℃，R 24 次/分，P 68 次/分，BP <br />185/95mmHg，神志清楚，慢性二尖瓣面容，自动体 <br />位，口唇无发绀，气管居中，皮肤巩膜无黄染，浅表 <br /> <br /> <br />淋巴结未及肿大，颈静脉充盈。胸廓对称，双肺呼吸 <br />音粗，右下肺呼吸音较对侧稍弱，左下肺可闻及细湿 <br />啰音。全心扩大，心音有力，心率 76 次/分，律不 <br />齐，呈房颤律，心尖部可闻及双期杂音，以收缩期为 <br />主。腹软，肝肋下 3～4 指，无明显压痛，移动性浊 <br />音阴性。双下肢凹陷性水肿。【score:6 分】 <br />(1).根据目前的信息，本次病情加重最可能的诱因是 <br />【score:2 分】 <br /> 【A】呼吸道感染 【此项为本题正确答案】 <br /> 【B】肺栓塞 <br /> 【C】心律失常 <br /> 【D】心肌梗死 <br /> 【E】血容量增加 <br /> 【F】风湿活动 <br />本题思路：[解析] 通过问诊明确，患者既往可能已 <br />存在基础器质性心脏病，10 余年前开始出现活动耐 <br />量下降，本次发病先因天气变化受凉出现呼吸道感染 <br />的诱因，再发的胸闷、气促主要在夜间出现，无法平 <br />卧，被迫端坐呼吸，符合心源性呼吸困难的表现；既 <br />往无慢性呼吸系统疾病病史，肺源性可能性不大；同 <br /> <br /> <br />时伴有少尿、双下肢对称性凹陷性水肿，均符合心力 <br />衰竭的临床表现。心界明显扩大，听诊呈房颤律，心 <br />尖部存在明显心脏杂音，左肺底可闻及细湿啰音，同 <br />时存在颈静脉充盈、肝大、双下肢水肿等体征，进一 <br />步证实瓣膜性心脏病引起的全心衰可能性大。综合分 <br />析考虑患者呼吸道感染诱发慢性心衰急性失代偿的可 <br />能性最大。 <br />(2).根据目前的信息，该患者的治疗应采取 <br />[辅助检查结果] ①血常规：WBC 7.13G/L，N79.10% <br />↑，L 13.4%，M 5.50%，RBC 3.96×10 12 /L，HGB <br />121g/L，PLT 110×10 9 /L。②尿常规：蛋白 2+，潜 <br />血 1+，余阴性。③生化：BUN 5.7mmol/L，SCr <br />111.4μmol/L，BUA 332.3μmol/L，TB 31.7μmol/L <br />↑，DB 16.2μmol/L ↑，AST 23U/L，ALT 9U/L，TP <br />57.5g/L，ALB 28.7g/L ↓，空腹血糖 4.54mmol/L， <br />TC 3.51mmol/L，TG 0.57mmol/L，HDL-C <br />1.59mmol/L，LDL-C 1.79mmol/L，K + <br />3.0mmol/L↓，Na + 140mmol/L。④心肌酶+TnI：CK <br />346U/L ↑，LDH 278U/L ↑，CK-MB 质量测定 <br />1.5ng/ml，TNI 0.083ng/ml，D-Dimer 1.05mg/L <br /> <br /> <br />↑。⑤NT-pro BNP：＞9000pg/ml。⑥凝血功能：PT <br />14.3s，INR 1.13，APTT 42.2s。⑦心脏彩超：二尖 <br />瓣重度狭窄并重度关闭不全(舒张期二尖瓣开口面积 <br />0.6cm 2 )，左心耳附壁血栓形成(2.5cm×6.7cm)； <br />主动脉瓣重度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；肺动 <br />脉增宽并中度肺动脉高压；双房、左室增大(LA <br />8.2cm，LV 6.1cm，RA 5.9cm，RV 3.9cm)，LVEF <br />34%；少量心包积液；心律失常。⑧心电图：提示心 <br />房纤颤，不完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导 <br />联 ST-T 改变。⑨胸部正侧位片：双肺纹理增多、紊 <br />乱，双肺门影增大；普大心，主动脉结相对缩小；双 <br />侧胸膜增厚、粘连；右下肺外带透亮度减低，需鉴别 <br />少许感染与胸腔积液。【score:2 分】 <br /> 【A】抗感染治疗 【此项为本题正确答案】 <br /> 【B】抗心衰治疗 【此项为本题正确答案】 <br /> 【C】抗凝治疗 【此项为本题正确答案】 <br /> 【D】溶栓治疗 <br /> 【E】降压治疗 【此项为本题正...