第十五章 内分泌疾病

作者:单位：第十五章内分泌疾病 第一节儿童内分泌系统概述第二节生长激素缺乏症第三节中枢性尿崩症第四节性早熟第五节先天性甲状腺功能减退症第六节先天性肾上腺皮质增生症第七节儿童糖尿病 重点难点熟悉了解掌握先天性甲状腺功能减低症的病因、临床表现（特别是新生儿期与婴儿期的早期表现及典型表现）、诊断鉴别诊断、治疗以及新生儿筛查的方法和意义。熟悉生长激素缺乏症、中枢性尿崩症、性早熟、先天性肾上腺皮质增生症、儿童糖尿病的定义、临床表现以及诊断鉴别诊断熟悉性早熟的分类熟悉失盐型先天性肾上腺皮质增生症的临床表现熟悉儿童1型糖尿病的诊断标准以及糖尿病酮症酸中毒的抢救流程了解生长激素刺激试验的意义了解中枢性性早熟的诊断流程了解先天性肾上腺皮质增生症的生化途径了解胰岛素的种类及儿童1型糖尿病治疗方案儿科学（第9版） 儿童内分泌系统概述第一节 人体内分泌系统儿科学（第9版） 下丘脑-垂体-生长轴下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑-垂体-肾上腺轴下丘脑-垂体-性腺轴儿科学（第9版） 生长激素缺乏症第二节 生长激素缺乏症（growthhormonedeficiency，GHD）是由于腺垂体合成和分泌生长激素（growthhormone，GH）部分或完全缺乏，或由于GH分子结构异常等所致的生长发育障碍性疾病患儿身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位以下或低于平均数减两个标准差，符合矮身材（shortstature）标准一、定义儿科学（第9版） 二、生长激素的合成、分泌和功能儿科学（第9版） 1.下丘脑-垂体功能障碍（一）原发性（1）垂体发育异常（2）下丘脑功能缺陷（3）神经递质-神经功能途径缺陷儿科学（第9版）三、病因2.遗传性生长激素缺乏（HGHD）（1）单纯性生长激素缺乏症（IGHD）（2）多种垂体激素缺乏症（MPHD）（3）GH分子结构异常、GH受体缺陷IGF受体缺陷（二）继发性多为器质性。常继发于下丘脑、垂体或其他颅内肿瘤、感染、细胞浸润、放射性损伤或头颅创伤等（三）暂时性体质性生长及青春期延迟、社会心理性生长抑制、原发性甲状腺功能减退等可造成暂时性GH分泌功能低下，在外界不良因素消除或原发疾病治疗后即可恢复正常 出生时身长及体重正常1岁以后出现生长速度缓慢，身高年增长速度<5cm身高低于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分数以下或低于平均数减两个标准差，呈匀称性身材矮小头颅呈圆形，面容幼稚，皮肤细腻，头发纤细下颌及颏部发育不良，牙齿萌出延迟且排列不整齐骨骼发育落后，骨龄落后于实际年龄2岁以上智能发育正常四、临床表现儿科学（第9版） （一）生长激素刺激试验生理性激发试验：睡眠试验、运动试验药物性激发试验五、实验室检查儿科学（第9版）（二）其他检查IGF-1和IGFBP3的测定血24小时GH分泌谱测定X线检查（骨龄测定）头颅（垂体）MRI检查其他内分泌检查染色体核型分析 试验方法采血时间生理性1.运动禁食4~8小时后，剧烈活动15~20分钟开始活动后20~40分钟2.睡眠晚间入睡后用脑电图监护Ⅲ~Ⅳ期睡眠时药物刺激1.胰岛素0.05~0.1U/kg，静脉注射0、15、30、60、90分钟测血糖、GH2.精氨酸0.5g/kg，用注射用水配成5%~10%溶液，30分钟静脉滴注完0、30、60、90、120分钟测GH3.可乐定0.004mg/kg，1次口服同上4.左旋多巴10mg/kg，1次口服同上生长激素分泌功能试验儿科学（第9版）GH峰值≥10μg/L：正常；5~10μg/L：GH部分缺乏；＜5μg/L：GH完全缺乏必须两种以上药物刺激试验结果都不正常时，才可确诊为生长激素缺乏症 诊断依据匀称性身材矮小，身高落后于同年龄、同性别正常儿童生长曲线的第3百分位数以下（或低于平均数减两个标准差）生长缓慢，年生长速率＜5cm骨龄落后于实际年龄2岁以上两种药物激发试验均示GH峰值低下（＜10μg/L）智能正常排除其他影响生长的疾病六、诊断儿科学（第9版） 家族性矮身材体质性生长及青春期延迟特发性矮身材（idiopathicshortstature，ISS）先天性卵巢发育不全综合征（Turner综合征）Noonan综合征先天性甲状腺功能减退症骨骼发育障碍其他内分泌代谢病：先天性肾上腺皮质增生症、性早熟、皮质醇增多症、黏多糖病、糖原贮积症等七、鉴别诊断儿科学（第9版） （一）生长激素基因重组人生长激素（rhGH）0.1U/kg，每晚睡前皮下注射1次促生长治疗应持续至骨骺闭合为止治疗过程中注意有效性和安全性监测：甲状腺功能、血糖/胰岛素、IGF-1、肾上腺皮质功能等rhGH治疗副作用：暂时性视乳头水肿、颅内高压、股骨头骺部滑出等对恶性肿瘤、严重糖尿病患儿不建议用rhGH治疗八、治疗儿科学（第9版）对伴有性腺轴功能障碍的患儿，骨龄达12岁时，可开始用性激素治疗（二）性激素治疗 中枢性尿崩症第三节 尿崩症（diabetesinsipidus，DI）是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，以多饮、多尿、尿比重低为特点的临床综合征造成尿崩症的原因很多，其中较多见的是由于抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）（又名精氨酸加压素，argininevasopressin，AVP）分泌或释放不足引起，称中枢性尿崩症儿科学（第9版）一、概述 血管升压素的作用与分泌的调节儿科学（第9版）AVP的生理作用：1.促进肾远曲小管及集合管对水重吸收2.收缩血管平滑肌，升高血压AVP的调控：1.渗透压感受器（下丘脑）2.容量感受器（心房壁）3.压力感受器（颈A窦、主A弓） 二、病因儿科学（第9版）中枢性尿崩症器质性（继发性）肿瘤颅内肿瘤占1/3以上：颅咽管瘤、视神经胶质瘤、松果体瘤等损伤颅脑外伤、产伤、手术损伤下丘脑或垂体感染颅内感染、弓形虫病、放线菌病等其他朗格汉斯细胞组织细胞增生症、白血病细胞浸润等特发性下丘脑视上核或室旁核神经元发育不全或退行性变遗传性编码AVP的基因或编码运载蛋白II的基因突变所致有家族史，常染色体显性或隐形遗传Wolfram综合征（DIDMOAD综合征）：尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋 （一）基本表现烦渴、多饮、多尿，常急性起病饮水可多达>3000ml/m2，每日尿量可达4～10L，固定低比重尿，夜尿增多，可遗尿婴幼儿哭闹不安，喂水不足可发生低热、脱水甚至休克，脑损伤儿童可影响学习和睡眠，出现少汗、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增、生长缓慢等（二）伴随病症状（原发病症状）肿瘤压迫症状损伤后症状垂体前叶功能减退症状三、临床表现儿科学（第9版） 1.尿液检查：尿量可达4~10L/d，比重<1.005，尿渗透压<200mmol/L2.血生化检查：电解质一般正常，血渗透压正常或偏高3.禁水试验4.加压素试验5.血浆AVP测定6.影像学检查：头颅X线片、CT或MRI检查，排除颅内肿瘤，明确病因四、实验室检查儿科学（第9版） 禁水方法试验前夜7~8时开始禁食水（病情重者视尿量定禁水时间）禁水/加压素试验结束禁水试验的提示尿渗透压≥800mmol/L体重下降达5%相邻2次尿渗透压之差连续2次<30mmol/L血压下降>20mmHg或体位性低血压加压素试验禁水试验结束后，皮下注射垂体后叶素5u（或精氨酸加压素0.1u/kg）0.5~1小时留尿一次，共2~3次，测定尿渗透压儿科学（第9版）试验前排空膀胱，测体重，BP，采血测血钠及渗透压禁水后每小时留尿测尿量、尿渗透压（或尿比重），同时测体重、BP、T严密观察，直至出现下列情况之一即再次采血测渗透压及血钠，并进行加压素试验或终止禁水试验 垂体柄阻断综合征MRI垂体前叶变薄，垂体后叶高信号异位，垂体柄未显示颅咽管瘤MRI儿科学（第9版） 中枢性尿崩症需与其他原因引起的多饮、多尿相鉴别高渗性利尿：如糖尿病、肾小管酸中毒等高钙血症：见于维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进症等低钾血症：见于原发性醛固酮增多症、慢性腹泻、Bartter综合征等继发性肾性多尿：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等导致慢性肾功能减退时原发性肾性尿崩症：X连锁或常染色体显性遗传，禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压精神性烦渴：有精神因素，渐进性起病，多饮多尿逐渐加重，夜间饮水少，禁水试验后尿渗透压增高五、诊断和鉴别诊断儿科学（第9版） 六、治疗（一）病因治疗继发性尿崩症必须针对原发病治疗特发性中枢性尿崩症应检查有无垂体其他激素缺乏（二）药物治疗1.去氨加压素（DDAVP）⑴口服片剂（弥凝）：50~100μg/次，每日1~2次⑵喷鼻剂：100μg/ml，0.05~0.15ml/d，每日1~2次鼻腔滴入2.鞣酸加压素（长效尿崩停）：0.1~0.2ml/次，深部肌注儿科学（第9版） 性早熟第四节 性早熟（sexualprecocity，或称precociouspuberty）是指女孩8岁、男孩9岁以前呈现第二性征近年研究显示，儿童青春发育时间有提前趋势，我国目前仍沿用以往的标准儿科学（第9版）一、定义正常青春发育女孩10~12岁开始乳房发育，阴毛、外生殖器的改变，月经来潮、腋毛生长约需1.5~6年，平均4年男孩12~14岁开始睾丸容积增大，阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须出现需5年以上 儿科学（第9版）二、青春发育的神经内分泌调控婴儿期-青春前期负反馈敏感，GnRH分泌量少接近青春期负反馈敏感性下降，GnRH分泌增加下丘脑-垂体-性腺轴 分期乳房（B）睾丸、阴茎（G）阴毛（P）其他1幼儿型幼儿型，睾丸直径<2.5cm（1~3ml）无2出现硬结，乳头及乳晕稍增大双睾和阴囊增大；睾丸直径>2.5cm（4~8ml）；阴囊皮肤变红、薄、起皱纹；阴茎稍增大少许稀疏直毛，色浅；女孩限阴唇处；男孩限阴茎根部生长增速3乳房和乳晕更增大，侧面呈半圆状阴囊、双睾增大，睾丸长径约3.5cm（10~15ml）；阴茎开始增长毛色变深、变粗，见于耻骨联合上生长速率渐达高峰；女孩出现腋毛；男孩渐见胡须、痤疮、声音变调4乳晕、乳头增大，侧面观突起于乳房半圆上阴囊皮肤色泽变深；阴茎增长、增粗，龟头发育；睾丸长径约4cm（15~20ml）如同成人，但分布面积小生长速率开始下降，女孩见初潮5成人型成人型，睾丸长径>4cm（>20ml）成人型性发育过程的分期（Tanner）儿科学（第9版） 儿科学（第9版）Prader睾丸计Tanner分期示意图 儿科学（第9版）二、病因和分类（一）中枢性性早熟（GnRH依赖性、真性、完全性）特发性性早熟继发性性早熟肿瘤或占位性病变中枢神经系统感染获得性损伤先天发育异常其他未经治疗的原发性甲状腺功能减低症（二）外周性性早熟（非GnRH依赖性、假性）性腺肿瘤肾上腺疾病外源性：含雌激素药物、食物、化妆品等其他：McCune-Albright综合征（三）不完全性性早熟（部分性性早熟）单纯性乳房早发育单纯性阴毛早现单纯性早初潮 儿科学（第9版）三、临床表现女性：乳房发育--阴毛、外生殖器发育--月经、腋毛男性：睾丸体积增大--阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须出现第二性征出现时，儿童身高体重增长加速中枢性性早熟发育过程遵循上述规律，但骨骼过快增长，骨骺融合过早，成年终身高矮小外周性性早熟发育过程与上述规律迥异肿瘤引起者可能后期才出现颅内症状 儿科学（第9版）中枢性性早熟1岁8个月男孩，颅内肿瘤致面部痤疮阴茎增粗（约6cm）、阴囊色素沉着、睾丸发育（容积约8ml）外周性性早熟患儿乳头、乳晕色泽较深 儿科学（第9版）四、辅助检查GnRH刺激试验静脉注射GnRH2.5μg/kg（最大100μg），于注射前和注射后30、60、90及120分钟分别采血测定血清LH和FSH，LH峰值＞5U/L或LH/FSH峰值＞0.6～1.0，提示性腺轴功能已经启动骨龄测定左手腕X线片骨龄＞实际年龄B超检查女孩卵巢、子宫的发育情况；男孩睾丸、肾上腺皮质等部位CT或MRI检查怀疑颅内肿瘤或肾上腺疾病所致者其他检查甲状腺功能、肾上腺皮质功能等 儿科学（第9版）五、诊断与鉴别诊断是否为性早熟？中枢性？外周性？病因？女孩特发性性早熟注意鉴别单纯乳房早发育外周性性早熟McCune-Albright综合征原发性甲状腺功能减退伴性早熟McCune-Albright综合征患儿咖啡斑、骨纤维囊性变 儿科学（第9版）六、治疗（一）病因治疗肿瘤：手术切除、化疗、放疗甲状腺功能减低：甲状腺素制剂先天性肾上腺皮质增生症：肾上腺皮质激素（二）药物治疗：GnRHa（促性腺激素释放激素类似物）目的：减慢性发育，阻止月经来潮；抑制骨骼成熟，改善最终成年身高；预防与性发育有关的精神社会问题作用机制：通过“受体降调节”抑制垂体-性腺轴，使LH、FSH和性腺激素分泌减少 儿科学（第9版）GnRHa的受体降调节机制①③②④ 先天性甲状腺功能减退症第五节 先天性甲状腺功能减低症（congenitalhypothyroidism，CH）是儿科最常见的内分泌疾病之一是由于甲状腺激素合成不足或其受体缺陷所致儿科学（第9版）一、概述城市筛查人数发生率北京155001/7750天津260811/5216上海689391/5303福建510861/2689广州2518801/4296河南410001/6833我国各地先天性甲低的发病率 儿科学（第9版）甲状腺激素的合成与释放下丘脑TRH垂体TSH甲状腺T3、T4㊉㊉㊀㊀甲状腺素合成和释放的调节甲状腺素的合成、释放与调节 （一）病因TRH缺乏TSH缺乏甲状腺素缺乏终末器官无反应（二）分类按病变涉及位置可分为：①原发性甲低：甲状腺本身疾病所致；②继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑，又称为中枢性甲低根据病因可分为：①散发性：系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成，发生率约为1/2050；②地方性：多见于甲状腺肿流行的山区，是由于该地区水、土和食物中缺乏碘所致儿科学（第9版）二、病因及分类 1.甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见（90%）甲状腺素缺乏儿科学（第9版）造成甲状腺发育异常的病理因素多为：孕妇、乳母接受放射碘治疗母亲患自身免疫性疾病胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷胎儿早期TSH分泌减少，致使甲状腺发育不良等舌根部异位甲状腺2.甲状腺素合成障碍酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍3.碘缺乏地方性甲状腺功能低下4.甲状腺损害患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）5.母亲服用药物碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等 儿科学（第9版）三、临床表现起病时间甲状腺缺如、酶缺陷：新生儿期、婴儿早期出现症状甲状腺发育不良：生后3～6个月出现症状甲状腺异位：生后数年后出现症状典型临床表现智力落后生长发育迟缓基础代谢率低下新生儿期的表现：非特异性生理功能低下表现三超：过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟三少：少吃、少哭、少动五低：体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低 典型症状1.特殊面容和体态头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽面部黏液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量＞1.5腹部膨隆，常有脐疝2.生理功能低下的表现精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少嗜睡，纳差，声音低哑体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低肠蠕动慢，腹胀，便秘儿科学（第9版）甲状腺功能减退症典型面容、体态三、临床表现 3.神经系统症状智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟儿科学（第9版）TSH和TRH分泌不足：患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状：低血糖（ACTH缺乏）、小阴茎（Gn缺乏）、尿崩症（AVP缺乏）三、临床表现 生后2~3d，新生儿干血滴纸片，检测TSH浓度>15~20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊（一）新生儿筛查儿科学（第9版）新生儿筛查足跟血采集及血滤纸片四、实验室检查（二）血清T4、T3、TSH测定任何新生儿筛查结果可疑临床有可疑症状，如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常（三）TRH刺激试验（四）X线检查（五）核素检查 面容、精神反应及哭声等均正常钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段（一）先天性巨结肠儿科学（第9版）先天性巨结肠钡灌肠造影五、鉴别诊断特殊面容：眼距宽、外眼角上斜无黏液性水肿皮肤及毛发正常常伴有其它先天畸形核型分析可鉴别（二）21-三体综合征21-三体综合征患儿 智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征血生化和X线片可鉴别（三）佝偻病儿科学（第9版）佝偻病典型体征骨骼X线片尿中代谢物（四）骨骼发育障碍的疾病黏多糖病 （一）治疗原则早期确诊，早期治疗，终生服用甲状腺制剂若中断治疗3~4周，TSH水平即可显著升高（尤3岁左右）饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质儿科学（第9版）六、治疗（二）治疗药物L-甲状腺素：50、100μg/片含T4，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可。 （三）用药后观察指标1.甲状腺功能：TSH浓度正常，血T4正常偏高值，以备部分T4转变成T32.临床表现：每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/分、婴儿140次/分，智力进步（四）治疗过程中应注意随访：治疗开始时，每2周随访1次血清TSH和T4正常后，每3个月1次服药1~2年后，每6个月1次儿科学（第9版） 预后与开始治疗的时间密切相关出生后1~3个月内开始治疗，预后较佳，约80%的患儿会有正常的发育和智力若未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，则其效果明显降低。虽给予甲状腺素可以改善生长状况，但智力仍会受到严重损害儿科学（第9版）七、预后CH治疗前CH治疗后 先天性肾上腺皮质增生症第六节 一、概述先天性肾上腺皮质增生症（congenitaladrenalhyperplasia，CAH）是一组由于肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病常染色体隐性遗传性疾病新生儿中的发病率为1/20000～1/16000儿科学（第9版）肾上腺解剖 胆固醇①②孕烯醇酮3βHSD③孕酮P450c21⑥11去氧皮质酮P450c11ASP450c11β⑦皮质酮P450c11AS⑨18羟皮质酮醛固酮P450c11AS④P450c1717羟孕烯醇3βHSD③17羟孕酮P450c21⑥11去氧皮质酮P450c11⑧皮质酮④P450c17⑤P450c17脱氢异雄酮3βHSD③⑤P450c17雄烯二酮P450aro⑫雌酮⑪17βHSD雄烯二醇3βHSD③⑪17βHSD睾酮P450aro⑫⑪17βHSD雌二醇肾上腺类固醇激素生物合成及21-羟化酶缺陷示意图①类固醇生成急性调节蛋白（StAR）②P450scc：胆固醇侧链裂解酶（CYP11A）③3β-羟类固醇脱氢酶（3β-HSD）④17-α羟化酶（CYP17）⑤17，20-碳裂解酶（CYP17）⑥21-羟化酶（CYP21）⑦11β-羟化酶（CYP11B2）⑧11β-羟化酶（CYP11B1）⑨18-羟化酶（CYP11B2）⑩18-氧化酶（CYP11B2）⑪17β-羟类固醇脱氢酶（17β-HSD）⑫P450芳香化酶儿科学（第9版）二、发病机制 三、临床表现酶缺陷盐代谢临床类型21-羟化酶失盐型失盐男性假性性早熟，女性假两性畸形单纯男性化型正常同上11β-羟化酶高血压同上17-羟化酶高血压男性假两性畸形，女性性幼稚3β-羟类固醇脱氢酶失盐男性、女性假两性畸形类脂性肾上腺皮质增生失盐男性假两性畸形，女性性幼稚18-羟化酶失盐男、女性发育正常儿科学（第9版）先天性肾上腺皮质增生症的临床分型 单纯男性化型：临床无失盐症状，主要表现为雄激素增高的症状和体征男孩：假性性早熟。1～2岁后出现外生殖器明显增大，阴囊增大，睾丸不增大，骨龄超前，皮肤黏膜色素沉着女孩：假两性畸形。出生时即呈现程度不同的男性化体征，如阴蒂肥大，或有不同程度的阴唇融合失盐型：男性化表现；生后不久即可有拒食、呕吐、腹泻、体重不增或下降、脱水、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等非典型型：临床表现各异，发病年龄不一。以性早熟多见21羟化酶缺乏症最常见三、临床表现儿科学（第9版）男孩假性性早熟女孩假两性畸形 四、实验室检查1.尿17-羟类固醇（17-OHCS）、17-酮类固醇（17-KS）和孕三醇：CAH患儿17-KS明显升高2.血17-OHP、PRA、Aldo、DHEA、DOC及T：血17-OHP、孕酮、DHEA及T均可增高，其中17-OHP增高尤为明显，是21-OHD较可靠的诊断依据3.血电解质：失盐型可有低血钠、高钾血症4.血皮质醇、ACTH：皮质醇水平低于正常，ACTH不同程度升高5.骨龄测定：骨龄常常超过实际年龄6.CT或MRI检查：可发现双侧肾上腺增大7.基因诊断儿科学（第9版） 五、鉴别诊断失盐型需与先天性肥厚性幽门狭窄或肠炎相鉴别先天性肥厚性幽门狭窄症表现为：特征性的喷射性呕吐，钡剂造影可发现狭窄的幽门无皮肤色素沉着，外生殖器正常单纯男性化型应与真性性早熟、男性化肾上腺肿瘤相鉴别单纯男性化型睾丸容积与实际年龄相称，17-酮明显升高；而真性性早熟睾丸明显增大，17-酮增高，但不超过成人期水平男性化肾上腺肿瘤和单纯男性化型均有男性化表现，尿17-酮均升高，需进行地塞米松抑制试验，男性化肾上腺肿瘤不被抑制，而单纯男性化型则显示较小剂量地塞米松即可显著抑制儿科学（第9版） 六、治疗针对失盐型：及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱给予氢化可的松或氟氢可的松治疗长期治疗糖皮质激素：诊断确立后应尽早给予治疗一般给予醋酸氢化可的松，每日10～20mg/m2，分2～3次口服。根据血压、身高增长速率、An、DHEA、DHEAS、T以及骨成熟度等指标调整剂量盐皮质激素：可口服氟氢可的松0.05～0.1mg/d症状改善后逐渐减量、停药手术治疗女性假两性畸形患儿宜在6个月至1岁行阴蒂部分切除术或矫形术儿科学（第9版） 七、预防新生儿筛查生后2～5天的婴儿采集足跟血滴于特制滤纸片上检测17-OHP浓度产前诊断:21-OHD：孕9～11周取绒毛膜活检进行胎儿细胞DNA分析孕16～20周取羊水检测孕三醇、17-OHP等11β-OHD：检测羊水DOC或取绒毛膜做相关基因分析进行诊断儿科学（第9版） 儿童糖尿病第七节 （一）定义糖尿病（diabetesmellitus，DM）是由于胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症（二）分类1型糖尿病：因胰岛β细胞破坏、胰岛素分泌绝对不足所致，必须使用胰岛素治疗，又称胰岛素依赖型糖尿病（IDDM），95%儿童期糖尿病属此类型2型糖尿病：由于胰岛β细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致，也称非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM）青年成熟期发病型糖尿病（MODY）：罕见的遗传性β细胞功能缺陷症新生儿糖尿病：（neonataldiabetesmellitus，NDM）儿科学（第9版）一、概述 儿科学（第9版）二、发病机制遗传环境胰岛素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗体产生ß细胞破坏在遗传易感基因的基础上，由外界环境因素的作用引起的自身免疫反应导致了胰岛β细胞的损伤和破坏当90%以上的β细胞被破坏后，其残存的胰岛素分泌功能即不足以维持机体的生理需要，临床出现症状糖尿病发病机制模式图 起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因“三多一少”：多尿、多饮、多食、体重下降约40%患儿以急性酮症酸中毒为首发症状，表现为：恶心、呕吐、腹痛、关节疼痛、呼吸深长、呼气中带有酮味，精神萎靡、嗜睡，昏迷晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，可出现白内障、视力障碍、视网膜病变儿科学（第9版）三、临床表现空腹血糖（mmol/L）OGTT2h血糖（mmol/L）随机血糖（mmol/L）正常糖尿病≥7.0≥11.1≥11.1IFG5.6~6.9IGT7.8~11.0糖尿病的血糖诊断标准 儿科学（第9版）儿童糖尿病的自然病程急性代谢紊乱期从出现症状到临床确诊，时间多在1个月以内约20%表现为DKA；20%~40%为糖尿病酮症，无酸中毒；其余仅为高血糖、糖尿和酮尿暂时缓解期约75%的患儿经胰岛素治疗后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴，即进入缓解期，也称“蜜月期”。此时胰岛β细胞恢复分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素需要量减至0.5U/（kg·d）以下，少数患儿甚至可以完全不用胰岛素。暂时缓解期一般持续数周，最长可达半年以上。此期应定期监测血糖、尿糖水平强化期经过缓解期后，患儿出现血糖增高和尿糖不易控制的现象，胰岛素用量逐渐或突然增多，称为强化期。在青春发育期，由于性激素增多等变化，增强了对胰岛素的拮抗，因此该期病情不甚稳定，胰岛素用量较大永久糖尿病期青春期后，病情逐渐稳定，胰岛素用量比较恒定，称为永久糖尿病 儿科学（第9版）四、实验室检查血糖：符合下列任一标准即可诊断为糖尿病：1）有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖水平≥11.1mmol/L。2）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。3）2小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖水平≥11.1mmol/L。IFG：FPG为5.6~6.9mmol/L；IGT：OGTT2小时血糖7.8~11.0mmol/L——“糖尿病前期”血脂：血清胆固醇、甘油三酯和游离脂肪酸明显增加血气分析：酮症酸中毒在1型糖尿病患儿中发生率极高，当血气分析显示患儿血pH<7.30，HCO3-<15mmol/L时，即有代谢性酸中毒存在糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c可作为患儿在以往2~3个月期间血糖是否得到满意控制的指标OGTT试验本试验用于空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高于正常而尿糖偶尔阳性的患儿 儿科学（第9版）五、诊断和鉴别诊断（一）诊断:典型病例诊断并不困难。出现下列情况的患儿均应考虑糖尿病的可能性，避免误诊有口渴、消瘦、遗尿症状的患儿；有糖尿病家族史者；有不明原因脱水、酸中毒的患儿。（二）鉴别诊断:1.其他还原糖尿症尿液中果糖和戊糖等其他还原糖均可使班氏试液呈色2.非糖尿病性葡萄糖尿一些先天性代谢病，如Fanconi综合征等患儿均可发生糖尿3.婴儿暂时性糖尿4.其他发生酸中毒、昏迷的疾病5.应激性高血糖症 有典型三多一少症状无典型症状空腹血糖5.6~6.9mmol/L确诊糖尿病OGTT2h血糖7.8~11.1mmol/L随机血糖7.8~11.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/LOGTT2h血糖≥11.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/LOGTT试验第二天复测结果同上IFG空腹血糖受损IGT糖耐量受损OGTT2h血糖<7.8mmol/L儿科学（第9版）儿童1型糖尿病的诊断流程图 （一）糖尿病酮症酸中毒的治疗1.液体治疗：针对脱水、酸中毒和电解质紊乱快速补液阶段传统补液疗48h均衡补液法：即48小时均衡补入累积损失量及维持液，总液体张力约1/2~2/3张钾的补充：患儿开始排尿后即应在输入液体中加入氯化钾溶液，并应监测心电图或血钾浓度纠正酸中毒：为避免发生脑细胞酸中毒和高钠血症，对DKA不宜常规使用碳酸氢钠溶液2.胰岛素治疗：胰岛素静滴速度0.05~0.1U/kg·h，血糖下降速度2~5mmol/L，每小时复查血糖小剂量胰岛素静注应持续至酮症酸中毒纠正（pH>7.3，血糖<12mmol/L），维持血糖水平为8~12mmol/L血糖下降至<11mmol/L、酮体消失时，改为胰岛素皮下注射，每次0.25~0.5U/kg，每4~6小时一次儿科学（第9版）六、治疗 （二）长期治疗措施胰岛素治疗饮食管理运动治疗宣教和管理血糖监测预防并发症儿科学（第9版）六、治疗健康教育儿童1型糖尿病的综合管理饮食管理体育锻炼血糖监测药物治疗儿童1型糖尿病综合管理 胰岛素治疗方案持续皮下胰岛素输注基础餐时大剂量方案每日3次注射方案每日2次注射方案儿科学（第9版）六、治疗胰岛素的剂量新诊断及轻症患儿每日0.5~1.0U/kg青春期前儿童一般为每日0.75~1.0U/kg青春期儿童每日用量通常>1.0U/kg胰岛素治疗胰岛素注射笔胰岛素泵 儿科学（第9版）六、治疗胰岛素种类及其时间作用曲线血浆胰岛素浓度速效胰岛素类似物常规人胰岛素NPH胰岛素时间（小时）甘精胰岛素地特胰岛素 胰岛素长期治疗过程中的注意事项胰岛素过量：可致Somogyi现象由于胰岛素过量，在午夜至凌晨时发生低血糖，在反调节激素作用下使血糖升高，凌晨出现高血糖胰岛素不足：可致黎明现象因晚间胰岛素不足，在清晨5～9时呈现血糖和尿糖增高。胰岛素耐药：患儿在无酮症酸中毒情况下，每日胰岛素用量>2U/kg仍不能使高血糖得到控制时，在排除Somogyi现象后称为胰岛素耐药儿科学（第9版）六、治疗黎明现象Somogyi现象 食物的成分和比例蛋白质：15％～20％碳水化合物：50％～55％脂肪：30％每日进食应定时，饮食量在一段时间内应固定不变饮食管理儿科学（第9版） 日常血糖监测：自我血糖监测和连续血糖监测（CGM）定期总体血糖监测：HbA1C、肝肾功能血脂等血糖监测日期早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM备注儿科学（第9版）自我血糖监测记录表连续动态血糖监测——隐匿性低血糖 儿科学（第9版）控制血糖、血压和血脂及改善微循环是控制儿童青少年1型糖尿病慢性并发症的有效手段青春期前发病的糖尿病患儿发病5年后或满11岁或至青春期，每年筛查一次糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等慢性并发症青春期发病的糖尿病患儿发病2年后每年筛查一次各项并发症，年龄达到12岁的患儿应进行血脂的监测慢性并发症筛查 儿童内分泌疾病的种类与成人不同，部分内分泌疾病的临床特征、发病机制、治疗手段也与成人有较大区别，而且儿童内分泌疾病在不同的年龄阶段各有特点。儿童内分泌疾病一旦确诊，常常需要长期甚或终生治疗。治疗剂量需个体化，并根据病情以及生长发育情况及时调整。在治疗过程中需要密切随访，以保证患儿有正常的生长发育。下丘脑-垂体功能障碍或靶细胞对GH无应答反应等均可造成生长落后。生长激素缺乏症的诊断依赖生长激素刺激试验，单次测定血GH水平不能真正反映机体的GH分泌情况。基因重组人生长激素替代治疗过程中需进行严密监测。中枢性尿崩症以烦渴、多饮、多尿、低比重尿为主要临床表现。禁水-加压素试验可用于鉴别其他引起多饮多尿的疾病，试验过程中需严密观察。头颅MRI或CT检查有助于排除颅内肿瘤如颅咽管瘤等。 性早熟按下丘脑-垂体-性腺轴（HPG）功能是否提前发动分为中枢性性早熟和外周性性早熟。不完全性性早熟为性早熟的变异。其诊断首先要确定是否为性早熟；其次是判断性早熟属于中枢性或外周性；第三是寻找病因。男孩性早熟患儿中枢神经系统异常（如肿瘤）的发生率较高。先天性甲状腺功能减退症患儿的主要临床特征包括智能落后、生长发育迟缓、生理功能低下、特殊面容和体态。本病一旦诊断确立，应终身服用甲状腺制剂。先天性肾上腺皮质增生症临床表现取决于酶缺陷的部位及缺陷的严重程度。21-羟化酶缺乏症是最常见类型，可表现为单纯男性化型、失盐型、非典型。儿童1型糖尿病患儿起病多急骤，常有感染或饮食不当等诱因。糖尿病治疗强调综合治疗：合理应用胰岛素；饮食管理；运动锻炼；自我血糖监测；糖尿病知识教育和心理支持。胰岛素长期治疗过程中应注意Somogyi现象及黎明现象。