幼儿心理健康调查问卷word文档

幼儿心理健康调查问卷（ Conners 父母用量表）<br />这是一个关于幼儿心理健康状况的调查问卷，调查结果将用于课题《幼儿<br />心理健康教育研究》，请各位父母不用担心，本着对科学负责的原则，请您务必<br />如实填写，如果您需要孩子的调查结果，请您留下联系方式，统计结果出来以 <br />后我会发给您！谢谢您的支持！<br />需要统计结果的请您留下联系方式<br />一、基本信息<br />1. 幼儿性别： 年龄： ( 周岁 )<br />2. 父亲职业： 母亲职业：<br />3. 父亲文化程度：<br />A 小学 B 初中 C 高中 C 大专 D 本科 E 硕士 F 博士<br />4. 母亲文化程度：<br />A 小学 B 初中 C 高中 C 大专 D 本科 E 硕士 F 博<br />5. 父母婚姻状况：<br />A 正常 B 离异 C 单亲<br />6. 一周与儿童分离的时间：<br />A 从不分离 B 1-2 天 C 3-4 天 D 5-7 天<br />7. 家庭经济条件：<br />A 较低 B 中等 C 较高 D 很高<br />8. 主要抚养人：<br />A 父母 B 爷爷奶奶或外公外婆 C 父母与爷爷奶奶或外公外婆共同抚养<br />D其他人<br /> <br />9. 所在城市<br />二、具体项目：<br />1. （ ）某种小动作（如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛）<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />2. （ ）对大人粗鲁无礼<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />3. （ ）在交朋友或保持友谊上存在问题<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />4. （ ）易兴奋，易冲动<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />5. （ ）爱指手划脚<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />6. （ ）吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />7. （ ）容易或经常哭叫<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />8. （ ）脾气很大<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />9. （ ）白日梦<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />10. （ ）学习困难<br /> <br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />11. （ ）扭动不发<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />12. （ ）惧怕（新环境、陌生人、陌生地方、上学）<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />13. （ ）坐立不定，经常“忙碌”<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />14. （ ）破坏性<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />15. （ ）撒谎或捏造情节<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />16. （ ）怕羞<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />17. （ ）造成的麻烦比同龄孩子多<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />18. （ ）说话与同龄儿童不同（像要儿说话、口吃、别人不易听懂）<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />19. （ ）抵赖错误或归罪他人<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />20. （ ）好争吵<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />21. （ ）撅嘴和生气<br /> <br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />22. （ ）偷窃<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />23. （ ）不服从或勉强服从<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />24. （ ）优虑比别人多（忧虑、孤独、疾病、死亡）<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />25. （ ）做事有始无终<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />26. （ ）感情易受损害<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />27. （ ）欺凌别人<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />28. （ ）不能停止重复性活动<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />29. （ ）残忍<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />30. （ ）稚气或不成熟（自己会的事要人帮忙，依缠别人，常需别人鼓励、<br />支持）<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />31. （ ）容易分心或注意不集中成为一个问题<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br /> <br />32. （ ）头痛<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />33. （ ）情绪变化迅速剧烈<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />34. （ ）不喜欢或不遵从纪律或约束<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />35. （ ）经常打架<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />36. （ ）与兄弟姐妹或小伙伴不能很好相处<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />37. （ ）在努力中容易泄气<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />38. （ ）妨害其他儿童<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />39. （ ）基本上是一个不愉快的小孩<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />40. （ ）有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />41. （ ）胃痛<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />42. （ ）有睡眠问题（不能人睡、早醒、夜间起床）<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br /> <br />43. （ ）其他疼痛<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />44. （ ）呕吐或恶心<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />45. （ ）感到在家庭圈子中被欺骗<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />46. （ ）自夸和吹牛<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />47. （ ）让自己受别人欺编<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />48. （ ）有大便问题（腹泻、排便不规则、便秘）<br />A 无 B 稍有 C 相当多 D 很多<br />