中医执业医师内科学讲义：常见急危重症

中医执业医师考试辅导 内科学 <br />　　　　　　 第 1 页<br />第九单元　常见急危重症<br />　　常见急危重症<br />　　心脏骤停与心脏性猝死<br />　　概念<br />　　病因<br />　　诊断<br />　　心肺复苏<br />　　概念<br />　　心脏骤停（SCA）是指心脏机械活动突然停止，射血功能骤丧失，是临床最危急的情况之一。<br />　　心脏性猝死是指因各种心脏原因引起急性症状发作后 1 小时内发生的以意识突然丧失为特征的无法预<br />测的死亡。<br />　　病因<br />　　冠状动脉粥样硬化性心脏病最常见。<br />　　既往有原发性室颤或室扑史，无脉性持续性室速史，频发性与复杂性室性快速心律失常史，左室射血<br />分数低于 30%或有明显心力衰竭，有 QT 间期延长伴晕厥史，心肌梗死后期的室性早搏等均是猝死的危险因<br />素。<br />　　诊断<br />　　心脏性猝死的临床过程<br />　　前驱期：心绞痛发作，胸闷、心悸加重，易于疲劳等。在心电监护下，如发现频发、多源、成对出现<br />的室早或室早 R-on-T，短阵室速，心室率低于 50次/分，QT间期显著延长等，均可是心脏骤停的先兆，但<br />心脏骤停也可无前驱期表现。<br />　　终末事件期：可出现心率明显改变、室性心动过速。在无心电监护下发现低心排血量状态，长时间的<br />心绞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困难，头晕，黑矇，突然抽搐等。<br />　　心脏骤停：依次出现心音消失、大动脉搏动消失、血压测不出，突然出现意识丧失（心脏骤停后 10秒<br />内）或伴短暂抽搐（心脏骤停后 15 秒）；断续出现叹息样的无效呼吸，随后呼吸停止（心脏骤停 20～30<br />秒），皮肤发绀。心脏骤停 30秒后出现昏迷；心脏骤停后 30～60秒出现瞳孔散大、固定。<br />　　生物学死亡：大部分患者在 4～6分钟开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟发生生物学死亡。<br />　　心脏骤停的判断<br />　　主要依据<br />　　突然意识丧失；<br />　　心音或大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；<br />　　心电图呈现：心室颤动、室性自主心律（即心肌电-机械分离）或心室停搏（心电完全消失而呈一条直<br />线或偶有 P波）。<br />　　在上述 3 条主要诊断依据中，以心电图的诊断最为可靠，但临床很难做到。为争取时间，单凭第 2 条<br />就可以决定开始实施心肺复苏（CPR）。<br />　　次要依据<br />　　双侧瞳孔散大、固定、对光反射消失；<br />　　自主呼吸完全消失，或先 呈叹息或点头状呼吸，随后自主呼吸消失；<br />　　口唇、甲床等末梢部位出现发绀。<br />　　心肺复苏<br /> <br />中医执业医师考试辅导 内科学 <br />　　　　　　 第 2 页<br />　　初级心肺复苏：包括畅通气道（airway）、人工呼吸（breathing）和人工胸外按压（circulation），<br />简称为 ABC。<br />　　畅通气道：仰头举颏法及仰头抬颈法。<br />　　人工呼吸<br />　　气管内插管：是建立人工通气的最好方法。<br />　　口对口（鼻）呼吸：每次吹气应持续 1 秒以上，通气的频率为每分钟 8～10 次，开始应先连续吹气 2<br />次。<br />　　其他：口对面罩呼吸、呼吸球囊面罩装置等<br />　　胸外心脏按压：按压间断时间不超过 5秒，将 A-B-C改变为 C-A-B。<br />　　胸外按压 30次然后开放气道进行人工呼吸，连续吹气 2口。<br />　　胸骨下陷≥5cm然后放松。<br />　　胸外按压频率：至少 100次/分<br />　　胸外心脏按压与人工呼吸的比例为 30∶2。<br />　　进行 5个周期的 CPR<br />　　除颤：宜尽早除颤。在室颤发生 3分钟内进行除颤，心跳骤停未及时发现者，在 BLS2分钟后即行除颤。<br />　　院外除颤：强调自动体外除颤器（AED）的使用。<br />　　院内除颤：首选非同步直流电击除颤。<br />　　将两电极分别置于胸骨右缘第 2肋间和心尖部左乳头外侧，使电极中心在腋前线上。成年人一般<br />　　300～360J。<br />　　暂时不能立即除颤者，可进行心前区捶击<br />　　（1～2次）。<br />　　电除颤效果不佳时，静脉注射肾上腺素，将细颤变为粗颤，再重复电除颤。<br />　　高级心肺复苏：在 BLS的基础上进行复律、建立人工气道、药物治疗和复苏后治疗等。<br />　　心室颤动的处理<br />　　电击除颤：电击后立即从胸外按压开始继续进行 CPR2分钟，再检查心律，如需要可再次电击。如果电<br />击后室颤...