中医执业医师内科学讲义：结缔组织病

中医执业医师考试辅导 内科学 <br />　　　　　 第 1 页<br />第七单元　结缔组织病<br />　　结缔组织病<br />　　类风湿关节炎<br />　　病因与发病机制<br />　　病理<br />　　临床表现<br />　　实验室检查及其他检查<br />　　诊断及鉴别诊断<br />　　治疗<br />　　病因与发病机制<br />　　类风湿关节炎（RA）是一种异质性、系统性，以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾<br />病。<br />　　病因：为一种抗原驱动、T细胞介导及与遗传相关的自身免疫病。<br />　　发病机制：免疫功能紊乱，滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质作为自身抗原，启<br />动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。<br />　　病理<br />　　基本病理改变为滑膜炎<br />　　急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性；<br />　　慢性期，滑膜肥厚，形成绒毛样突起，绒毛又称血管翳，具有很强的破坏性，是导致关节破坏、畸形、<br />功能障碍的病理基础。<br />　　临床表现<br />　　关节表现<br />　　晨僵：晨起受累关节僵硬、胶黏着样感觉，一般持续 1小时以上。<br />　　疼痛：最早的表现。最常出现的部位为腕、掌指关节，近端指间关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等<br />关节。多呈对称性、持续性。<br />　　肿胀：呈对称性<br />　　关节畸形：常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形、纽扣花畸形等。<br />　　<br /> <br />中医执业医师考试辅导 内科学 <br />　　　　　 第 2 页<br />　　<br />　　<br />　　临床表现<br />　　关节功能障碍：分为 4级：<br />Ⅰ级 能照常进行日常生活和工作<br />Ⅱ级 能生活自理，并参加一定工作，但活动受限<br />Ⅲ级 仅能生活自理，不能参加工作和其他活动<br />Ⅳ级 生活不能自理<br />　　关节外表现<br />　　类风湿结节：较特异的皮肤表现，多出现在关节的隆突部位及皮肤的受压部位。常提示疾病处于活动<br />阶段。<br />　　类风湿血管炎：重症患者可现出血性皮疹、指（趾）端坏疽、皮肤溃疡、巩膜炎等。<br />　　肺：肺间质病变、胸膜炎及肺结节样改变。<br />　　<br />　　心脏：可伴发心包炎、心肌炎和心内膜炎，有心包积液。<br />　　神经系统：最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经，表现复杂多样。<br />　　其他：正细胞正色素性贫血；血小板增多；口干、眼干等干燥综合征表现。<br /> <br />中医执业医师考试辅导 内科学 <br />　　　　　 第 3 页<br />　　实验室检查及其他检查<br />　　血象：有轻度至中度贫血。活动期血小板可增高，白细胞总数及分类大多正常。<br />　　炎性标记物：活动期血沉增快，C反应蛋白升高。<br />　　自身抗体：<br />　　类风湿因子（RF）；<br />　　抗角蛋白抗体谱：<br />　　抗角蛋白抗体（AKA）<br />　　抗核周因子（APF）<br />　　抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）<br />　　关节影像学检查<br />　　X线摄片：首选双手指及腕关节摄片检查，骨损害的 X线表现分为 4期：<br />Ⅰ期 可见关节周围软组织肿胀或关节端骨质疏松<br />Ⅱ期 可见关节间隙狭窄<br />Ⅲ期 可见关节面出现虫蚀样破坏<br />Ⅳ期 可见关节脱位或半脱位或关节强直（纤维性强直或骨性强直）<br />　　CT和 MRI<br />　　关节滑液检查：滑液增多，微混浊，黏稠度降低，呈炎性特点，滑液中白细胞升高。<br />　　关节镜及针刺活检：关节镜对诊断及治疗均有价值，针刺活检操作简单、创伤小。<br />　　诊断与鉴别诊断<br />　　诊断：按美国风湿病学会 1987年修订的分类标准，<br />　　共 7项：<br />　　晨僵持续至少 1小时（≥6周）；<br />　　3个或 3个以上关节肿（≥6周）；<br />　　腕关节或掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；<br />　　对称性关节肿（≥6周）；<br />　　类风湿皮下结节；<br />　　手和腕关节的 X线片有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄；<br />　　类风湿因子阳性（该滴度在正常的阳性率＜5%）。<br />　　上述 7项中，符合 4项即可诊断。<br />　　鉴别诊断<br />　　骨关节炎：发病年龄多在 50岁以上；主要累及膝、髋等负重关节和手指远端指间关节；关节活动后疼<br />痛加重，经休息后明显减轻；X线显示关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形成。<br />　　痛风性关节炎：多为中年男性； 第一跖趾关节好发；高尿酸血症；关节附近或皮下可见痛...