中医执业医师内科学讲义：泌尿系统疾病

　　　　　　 第 1 页<br />第四单元　泌尿系统疾病<br />泌尿系统疾病<br />　　<br />　　泌尿系统疾病<br />　　慢性肾小球肾炎<br />　　病因<br />　　临床表现<br />　　实验室检查及其他检查<br />　　诊断及鉴别诊断<br />　　治疗<br />　　病因<br />　　慢性肾小球肾炎是原发于肾小球的一组疾病。<br />　　以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，部分与溶血性链球菌、乙型肝炎病毒等感染有关，<br />感染、过度疲劳为常见诱因。<br />　　临床表现<br />　　血尿：多为镜下血尿。<br />　　蛋白尿：尿蛋白多在 1～3g/d。<br />　　水肿：以眼睑及脚踝部晨起水肿为特点，严重时可呈现全身性水肿。<br />　　高血压：可为首发表现，严重时出现高血压脑病及高血压心脏病。<br />　　实验室检查及其他检查<br />　　尿液检查：多为镜下血尿，尿畸形红细胞＞80%，可见颗粒管型。<br />　　肾功能：早期正常或轻度受损（Ccr下降或轻度氮质血症）；晚期出现血肌酐升高、Ccr下降。<br />　　肾穿刺活检：<br />　　肾脏超声：双肾病变呈一致性，肾实质回声增强、双肾体积缩小等。<br /> <br />　　　　　　 第 2 页<br />　　诊断与鉴别诊断<br />　　诊断：<br />　　凡血尿、蛋白尿、水肿和高血压者均应疑诊慢性肾炎。需排除继发性肾小球疾病。诊断困难时，应做<br />肾穿刺行病理学检查。<br />　　鉴别诊断<br />　　继发性肾小球疾病：与狼疮肾炎鉴别。其他需鉴别的有过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多<br />发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等。<br />　　原发性高血压继发肾损害：患者年龄较大，先有高血压后出现蛋白尿，尿蛋白定量多＜1.5g/d，肾小<br />管功能损害一般早于肾小球损害。肾穿刺病理检查有助鉴别。<br />　　慢性肾盂肾炎：多见于女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣检查见白细胞、细菌，尿细菌培养异常，<br />以肾小管功能损害为主，静脉肾盂造影和核素检查有助于诊断。<br />　　治疗<br />　　治疗目的：是防止或延缓肾功能进行性恶化、改善缓解临床症状及防治严重并发症。<br />　　饮食治疗：优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量 0.6～1g/（kg&middot;d），低蛋白饮食 2周后使用必需氨基酸或α<br />-酮酸。<br />　　控制高血压：<br />　　尿蛋白＜1g/d时，血压应控制在＜130/80mmHg。 <br />　　尿蛋白≥1g/d者，血压应控制在＜125/75mmHg。<br />　　首选 ACEI或 ARB，血压控制不达标时联合应用钙拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂等。<br />　　抗凝和抗血小板解聚集：常用双嘧达莫、肠溶阿司匹林、尿激酶、肝素等。<br />　　糖皮质激素和细胞毒药物：不做常规应用。<br />　　其他：<br />　　尿路感染<br />　　病因与发病机制<br />　　临床表现<br />　　实验室检查及其他检查<br />　　诊断及鉴别诊断<br />　　治疗<br />　　<br />　　病因与发病机制<br />　　病因：<br />　　最常见致病菌为革兰阴性杆菌<br /> <br />　　　　　　 第 3 页<br />　　大肠埃希菌约占门诊患者的 90%<br />　　副大肠杆菌<br />　　变形杆菌<br />　　克雷白杆菌<br />　　产气杆菌<br />　　产碱杆菌<br />　　铜绿假单胞菌等。<br />　　约 10%革兰阳性细菌引起，粪链球菌和葡萄球菌<br />　　发病机制<br />　　感染途径：<br />　　最主要途径是上行感染<br />　　血行感染<br />　　直接感染<br />　　淋巴道感染<br />　　易感因素：尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、尿路畸形和结构异常、器械检查（导尿等）、代谢因素（糖<br />尿病）、机体抗病能力降低均易发病。尿路梗阻是最重要的易感因素。<br />　　临床表现<br />　　膀胱炎：<br />　　常见于年轻女性，主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，尿液常混浊，并有异味，约 30%患者<br />出现血尿。<br />　　一般无明显的全身感染症状，少数患者可有腰痛、低热等。血白细胞计数多不增高。<br />　　急性肾盂肾炎：常发生于育龄妇女。<br />　　泌尿系统症状：<br />　　膀胱刺激征<br />　　腰痛和（或）下腹部痛（钝痛、酸痛）；<br />　　肋脊角及输尿管点压痛<br />　　肾区压痛和叩击痛；<br />　　全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。<br />　　慢性肾盂肾炎：<br />　　间歇性无症状细菌尿；<br />　　间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状为常见；<br />　　间歇性低热。<br />　　疾病后期肾小管功能受损，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最终可致肾小<br />球功能受损而导致肾衰竭...