第六章 新生儿与新生儿疾病 第五节 新生儿缺氧缺血性脑病

作者:单位:第六章新生儿与新生儿疾病 新生儿缺氧缺血性脑病第五节 重点难点熟悉了解掌握新生儿缺氧缺血性脑病的临床分度及诊断标准新生儿缺氧缺血性脑病的发病机制新生儿缺氧缺血性脑病的治疗及预防 定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防儿科学（第9版） 6新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。定义儿科学（第9版） 7缺氧是核心围生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心脏病变大量失血或重度贫血病因儿科学（第9版） 8脑血流改变：脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制儿科学（第9版） 9缺氧缺血加重→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑脑血流改变儿科学（第9版） 10大脑大动脉分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉儿科学（第9版） 11矢状旁区损伤图解儿科学（第9版） 12缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布儿科学（第9版） 13选择性易损区（selectivevulnerability）足月儿早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区儿科学（第9版） 14脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少颅内出血缺血性脑损伤儿科学（第9版） 15脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性儿科学（第9版） 16细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿儿科学（第9版） 17Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏儿科学（第9版） 18ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca2+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤缺氧缺血再灌注尿酸+O2-儿科学（第9版） 19Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑，突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性儿科学（第9版） 20脑水肿早期主要的病理改变选择性神经元死亡（多见于足月儿）部位脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球后期软化、多囊性变或瘢痕形成病理学改变儿科学（第9版） 出血：脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间儿科学（第9版） 临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度，根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度。儿科学（第9版） 意识激惹嗜睡昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥可有肌阵挛常有有，可呈持续状态中枢性呼吸衰竭无有明显瞳孔变化扩大缩小不等大、对光反射消失EEG正常低电压，可有痫样放电爆发抑制，等电位病程及预后症状在72h内消失，症状在14d内消失，症状可持续数周，病死率高，预后好可能有后遗症存活者多有后遗症分度轻度中度重度HIE临床分度儿科学（第9版） 辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿B超CT扫描核磁共振（MRI）脑电图振幅整合脑电图（aEEG）儿科学（第9版） 血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）正常值<10U/L脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）正常值<6U/L神经元受损时血浆中此酶活性升高儿科学（第9版） 儿科学（第9版） 左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失头颅B超脑水肿儿科学（第9版） 冠状切面：脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失脑水肿头颅B超儿科学（第9版） 图1生后24h图2生后7d图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清→脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰→脑水肿消失头颅B超儿科学（第9版） 头颅B超后冠状切面：枕叶脑白质回声弥漫性增强→脑室周围白质软化脑室周围白质软化儿科学（第9版） CT扫描弥漫性脑水肿、室管膜下出血（箭头）左额叶局限性水肿（箭头）儿科学（第9版） CT扫描脑室内积血（箭头）额叶白质水肿大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血（箭头）儿科学（第9版） 左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失T1WI双侧大脑皮层呈线条状高信号；T2WI双侧弥漫性脑水肿，白质信号增高，灰质变薄，灰白质分界消失重度HIET1WIT2WI头颅MRI儿科学（第9版） 头颅MRI重度HIET2WIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号儿科学（第9版） 头颅MRI重度HIET1WI（1d）T1WI（14d）双侧弥漫性脑实质出血，顶枕叶可见“脑回征”（箭头）额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）儿科学（第9版） T1WI：脑室周围白质软化T2WI：脑室周围白质软化头颅MRI儿科学（第9版） 脑电图客观反映脑损害程度、判断预后有助于惊厥的诊断在生后1周内检查表现为脑电活动延迟、异常放电，背景活动异常（以低电压和爆发抑制为主）等振幅整合脑电图（aEE）是常规脑电图的一种简化形式简便、可床边连续监测危重新生儿脑功能、评估HIE程度及预测预后儿科学（第9版） 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现［胎心<100次，持续5min以上和（或）羊水Ⅲ度污染］，或在分娩过程中有明显窒息史。出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7.00。出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥，脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失）和前囟张力增高。排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。足月儿HIE诊断标准同时具备以上4条确诊第4条暂不能确定者拟诊病例目前尚无早产儿HIE诊断标准！儿科学（第9版） 39支持治疗控制惊厥治疗脑水肿亚低温治疗新生儿期后治疗治　疗儿科学（第9版） 维持良好的通气功能—支持疗法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低支持治疗儿科学（第9版） 维持脑和全身良好的血液灌注—支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺支持治疗儿科学（第9版） 维持血糖在正常范围（75～100mg/dl）—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为6～8mg／（kg·min）监测血糖根据血糖值调整输糖速率支持治疗儿科学（第9版） 苯巴比妥首选负荷量20mg/kg，15~30分钟静脉滴入若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg12～24小时后给维持量，每日3～5mg/kg苯妥英钠肝功能不良者用，剂量同上安定顽固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛50mg/kg灌肠控制惊厥儿科学（第9版） 控制液体量每日液体总量不超过60～80ml/kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg/kg，静注严重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，静注每4～6小时1次，连用3～5天一般不主张用糖皮质激素治疗脑水肿儿科学（第9版） 是一项有前景的治疗措施，是目前国内外唯一证实安全有效的治疗措施最佳治疗窗口在发病6小时内，越早越好持续72小时亚低温治疗儿科学（第9版） 儿科学（第9版） 与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预后病情严重惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周脑电图持续异常者预后差！运动，智力障碍癫痫等后遗症儿科学（第9版） 48积极推广新法复苏防止围生期窒息预防儿科学（第9版） 新生儿缺氧缺血性脑病是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。临床上根据新生儿意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等将缺氧缺血性脑病分为轻、中、重三度；治疗包括支持疗法、控制惊厥、治疗脑水肿、亚低温和新生儿期后治疗。