第十章 呼吸系统疾病 第一节-第五节

作者:单位:第十章呼吸系统疾病 重点难点熟悉了解急性上呼吸道感染、急性喉炎、急性支气管炎、毛细支气管炎的临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和检查方法。 第一节小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和检查方法第二节急性上呼吸道感染第三节急性感染性喉炎第四节急性支气管炎第五节毛细支气管炎 小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和检查方法第一节 呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道。儿科学（第9版）一、解剖特点（一）上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉。（二）下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡。 儿科学（第9版）（三）胸廓是由肋骨、胸骨、脊柱和肋间肌构成的骨性笼状支架。后方为脊柱，肋骨、肋间隙位于两侧，胸骨和肋软骨位于前方。婴儿胸廓前后径略等于横径，生后2年内，渐变椭圆形。胸廓结构 儿科学（第9版）（一）呼吸频率与节律小儿呼吸频率快，年龄越小，频率越快婴幼儿易出现呼吸节律不整、间歇、暂停等现象（二）呼吸类型婴幼儿为腹式呼吸（abdominalrespiration）二、生理特点 儿科学（第9版）肺活量曲线二、生理特点（三）呼吸功能特点肺活量（vitalcapacity）潮气量（tidalvolume）每分通气量和气体弥散量气道阻力 小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。咳嗽反射及纤毛运动功能差肺泡吞噬细胞功能不足乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足儿科学（第9版）三、免疫特点 （一）呼吸系统体格检查时的重要体征呼吸频率改变发绀（cyanosis）吸气时胸廓凹陷特殊的呼吸形式：吸气喘鸣（stridor）、呼气呻吟（grunting）异常呼吸音儿科学（第9版）四、检查方法 （一）呼吸系统体格检查时的重要体征杵状指（趾）：支气管扩张、慢性肺炎等患儿可见杵状指（趾）儿科学（第9版）四、检查方法 儿科学（第9版）（二）血气分析小儿血气分析正常值项目新生儿2岁以内2岁以后pH7.35～7.457.35～7.457.35～7.45PaO2（kPa）8～1210.6～13.310.6～13.3PaCO2（kPa）4.00～4.674.00～4.674.67～6.00HCO3-（mmol/L）20～2220～2222～24BE（mmol/L）﹣6～+2﹣6～+2﹣4～+2SaO2（%）90～9795～9796～98四、检查方法当动脉血氧分压<60mmHg（8.0kPa），动脉二氧化碳分压>50mmHg（6.67kPa），动脉血氧饱和度（SaO2）<85%时为呼吸衰竭。 儿科学（第9版）（三）胸部影像学：胸片、CT、磁共振成像。（四）儿童支气管镜检查（五）肺功能检查四、检查方法 急性上呼吸道感染第二节 急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection，AURI）系由各种病原引起的上呼吸道的急性感染，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。儿科学（第9版） 儿科学（第9版）90%以上为病毒感染病毒感染后可继发细菌感染肺炎支原体也可引起上呼吸道感染一、病因 儿科学（第9版）（一）一般类型急性上呼吸道感染1.症状局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等。全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。2.体征咽部充血、扁桃体肿大。可见下颌和颈淋巴结肿大。肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。二、临床表现 儿科学（第9版）（二）两种特殊类型的急性上呼吸道感染1.疱疹性咽峡炎（herpangina）：病原体为柯萨奇病毒A组。好发于夏秋季。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。2.咽结膜热（pharyngo-conjunctivalfever）：病原体为腺病毒3、7型。以发热、咽炎、结膜炎为特征。好发于春夏季，散发或发生小流行。临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。二、临床表现 儿科学（第9版）（二）两种特殊类型的急性上呼吸道感染1.疱疹性咽峡炎（herpangina）咽腭弓、软腭、腭垂的黏膜上可见多个2~4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1~2日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。疱疹性咽峡炎二、临床表现 儿科学（第9版）（二）两种特殊类型的急性上呼吸道感染2.咽结膜热（pharyngo-conjunctivalfever）咽部充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结膜炎，可伴球结膜出血；颈及耳后淋巴结增大。病程1~2周。咽结膜热二、临床表现 儿科学（第9版）中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。急性肾小球肾炎和风湿热。三、并发症 儿科学（第9版）血常规病毒分离和血清学检查可明确病原咽拭子培养C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）有助于鉴别细菌感染四、实验室检查 儿科学（第9版）诊断：根据临床表现即可诊断鉴别诊断：急性传染病早期流行性感冒过敏性鼻炎五、诊断和鉴别诊断 儿科学（第9版）（一）一般治疗：注意休息，居室通风，多饮水（二）抗感染治疗1.抗病毒治疗2.抗细菌治疗（三）对症治疗六、治疗 儿科学（第9版）加强体格锻炼以增强抵抗力提倡母乳喂养避免被动吸烟防治佝偻病及营养不良避免去人多拥挤、通风不畅的公共场所七、预防 急性感染性喉炎第三节 急性感染性喉炎（acuteinfectiouslaryngitis）是指喉部黏膜的急性弥漫性炎症。以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。冬春季节多发，且多见于婴幼儿。儿科学（第9版） 病原体：病毒：副流感病毒、流感病毒和腺病毒。细菌：金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌。可并发于麻疹、百日咳和流感等急性传染病。由于小儿喉部解剖特点，炎症时易充血、水肿。儿科学（第9版）一、病因 发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。严重时可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快。咽部充血，声带有不同程度的充血、水肿。一般白天症状轻，夜间入睡后加重，喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。儿科学（第9版）二、临床表现 分度临床表现Ⅰ度活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部听诊呼吸音及心率无改变Ⅱ度安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率加快Ⅲ度除上述喉梗阻症状外，因缺氧而出现烦躁不安、口唇及指（趾）发绀、双眼圆睁、惊恐万状、头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心率快，心音低钝Ⅳ度渐显衰竭、昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音钝、弱儿科学（第9版）二、临床表现喉梗阻分度 诊断：犬吠样咳嗽声嘶喉鸣吸气性呼吸困难儿科学（第9版）鉴别诊断：白喉急性会厌炎喉或气管异物喉痉挛三、诊断和鉴别诊断 （一）一般治疗：缺氧者给予吸氧（二）糖皮质激素：能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻（三）控制感染（四）对症治疗（五）气管插管儿科学（第9版）四、治疗 喉炎临床急救首要任务为保持患儿呼吸道通畅，同时应尽快减轻喉头水肿。如患儿呼吸道有分泌物，应立即予吸引器吸出，采取面罩吸氧或者鼻导管吸氧；同时予静脉糖皮质激素，减轻患儿喉头水肿，如有烦躁不安，应予镇静，同时合理应用抗病毒及抗菌药物。经上述治疗后，患儿呼吸往往于30分钟内好转；假如呼吸没有好转甚至加重，加大糖皮质激素应用剂量，还应请麻醉师到场会诊，应用气管内插管，以保证患儿呼吸道的通畅；假如插管未能成功，应立即予气管切开术。紧急情况下，可先以粗针头于患儿环甲膜处进行穿刺后用手来固定，在进行高流量吸氧，从而挽救患儿生命，并予气管切开术。儿科学（第9版）小儿喉炎伴喉梗阻急救处理（扩展阅读） 急性支气管炎第四节 急性支气管炎（acutebronchitis）：是指由于各种致病原引起的支气管黏膜感染，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎（acutetracheobronchitis）。儿科学（第9版） 病原为各种病毒或细菌，或为混合感染。免疫功能低下、特应性体质、营养障碍、佝偻病和支气管结构异常等。儿科学（第9版）一、病因 以咳嗽为主要症状，开始为干咳，以后有痰。婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐及腹泻等。双肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的干啰音和粗中湿啰音。婴幼儿有痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及痰鸣音。儿科学（第9版）二、临床表现 （一）一般治疗（二）控制感染（三）对症治疗儿科学（第9版）三、治疗 毛细支气管炎第五节 毛细支气管炎（bronchiolitis）是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于2～6个月的小婴儿，以喘息（wheezing）、三凹征和气促为主要临床特点。儿科学（第9版） 主要由呼吸道合胞病毒引起，其他包括：副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、博卡病毒。肺炎支原体也可引起本病。儿科学（第9版）呼吸道合胞病毒病毒结构由被膜、核衣壳和核心组成，被膜上有G、F和小疏水糖蛋白3种跨膜蛋白，Ｆ蛋白和Ｇ蛋白是病毒主要抗原一、病因 （一）病毒对气道的直接损伤（二）免疫学机制（三）具有特应质（atopy）者更易于引起毛细支气管炎儿科学（第9版）二、发病机制 病变主要侵犯直径75~300μm的毛细支气管。如右图：毛细支气管通常指肺部的细小支气管（第5～13级）。病变会造成毛细支气管管腔狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张。炎症还可波及肺泡、肺泡壁及肺间质，出现通气和换气功能障碍。儿科学（第9版）支气管树示意图三、病理 本病常发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内。喘息和肺部哮鸣音为其突出表现。严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。儿科学（第9版）四、临床表现 呼吸浅而快，60~80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇动和三凹征。心率加快，可达150~200次/分。肺部可闻及呼气相哮鸣音，亦可闻及中细湿啰音，叩诊可呈过清音，可触及肝和脾。重度喘憋者可有PaO2降低，PaCO2升高。儿科学（第9版）四、临床表现 （一）血常规、咽拭子（二）胸部X线检查（三）血气分析儿科学（第9版）五、辅助检查毛细支气管炎胸部X片患儿,男,6个月,两肺透亮度稍增强，两肺未见明显实质病变。两膈面低平、肋膈角尚锐利 鉴别诊断：支气管哮喘肺结核其他疾病：如纵隔占位、心源性喘息、异物吸入及先天性气管支气管畸形等儿科学（第9版）诊断：小婴儿典型的喘息哮鸣音六、诊断和鉴别诊断 （一）氧疗（二）控制喘息（三）抗感染治疗（四）保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒儿科学（第9版）七、治疗 （一）提倡母乳喂养，避免被动吸烟，增强婴幼儿体质（二）抗RSV单克隆抗体（palivizumab）儿科学（第9版）八、预防