第十章 呼吸系统疾病 第七节-第九节

作者：单位：第十章呼吸系统疾病 第七节肺炎的分类第八节支气管肺炎第九节几种不同病原体所致肺炎的特点 重点难点熟悉了解掌握支气管肺炎临床表现、诊断及治疗原则支气管肺炎病理生理改变、胸片表现肺炎的分类 肺炎的分类第七节 儿科学（第9版）一、肺炎概述定义肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变主要临床表现有发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性的中、细湿啰音严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等，出现相应的临床表现 儿科学（第9版）二、肺炎的分类病程<1个月病程分类迁延性肺炎病程1~3个月急性肺炎慢性肺炎病程>3个月病因分类病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎病理分类大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎呼吸道合胞病毒（RSV）占首位肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等由肺炎支原体所致衣原体肺炎由沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（CP）和鹦鹉热衣原体引起原虫性肺炎包括肺包虫病、肺弓形虫病、肺血吸虫病等真菌性肺炎由白念珠菌、曲霉、隐球菌等引起，多见于免疫缺陷病者非感染病因引起的肺炎如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎等 儿科学（第9版）临床表现典型与否分类典型肺炎非典型肺炎肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌、某些病毒（如汉坦病毒）等引起的肺炎二、肺炎的分类除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状病情分类重症除呼吸系统出现呼吸衰竭外，其他系统亦严重受累，可有酸碱平衡失调，水电解质紊乱，全身中毒症状明显，甚至危及生命轻症社区获得性肺炎（CAP）指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎医院获得性肺炎（HAP）指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院≥48小时发生的感染性肺炎，包括在医院感染而于出院48小时内发生的肺炎肺炎发生的地点分类从诊断和治疗的角度出发，感染性肺炎按疑似或证实了的病原学分类更为确切，若无病原学证据，则按病理或其他方法分类 支气管肺炎第八节 儿科学（第9版）支气管肺炎病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗原则 儿科学（第9版）病因（etiology）病毒病原：占重要地位，尤其在起始阶段细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：支原体、衣原体，增加趋势混合感染：儿童CAP混合感染率为8％～40％，年龄越小，混合感染的几率越高 儿科学（第9版）表不同年龄组CAP病原情况年龄组病　　　　原出生～3wB族链球菌、革兰氏阴性肠道细菌（如大肠埃希菌等）；巨细胞病毒3w～3m沙眼衣原体；呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌4m～5y呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒；肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌；肺炎支原体；结核分支杆菌5y～肺炎链球菌；肺炎衣原体；肺炎支原体；结核分支杆菌注：病原按照发生频率依次递减的顺序粗略排列 儿科学（第9版）病理生理（pathophysiology）病原黏膜水肿、管腔狭窄充血水肿、泡壁增厚腔内充满炎症渗出物低氧血症高碳酸血症咳嗽气促啰音鼻翼扇动三凹征感染中毒症状循环系统症状消化系统症状神经系统症状水电平衡紊乱毒素 儿科学（第9版）临床表现（clinicalmanifestations）病毒病原：占重要地位，尤其在起始阶段全身症状：发热、神软/烦躁、食欲减退、腹泻呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹征、啰音WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎<2个月>60次/分2～12个月>50次/分1～5岁>40次/分 重症肺炎临床表现呼吸系统周围型：呼吸困难明显；中央型：呼吸节律改变；血气示PO2＜50mmHg，和/或PCO2＞50mmHg时，即为呼吸衰竭神经系统烦躁和/或嗜睡，惊厥和意识障碍，球结膜水肿，前囟隆起，光反射迟钝、呼吸节律不整或呼吸暂停，脑膜刺激征阳性，CSF压力增高循环系统面色苍白或发灰、甲床毛细血管再充盈时间延长；HR增快；心音低钝；肝迅速增大；尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿；心力衰竭？消化系统频繁呕吐、严重腹胀、呕血、便血等症状，因膈肌上抬加重呼吸困难，听诊肠鸣音消失，大便隐血试验阳性儿科学（第9版） 重症肺炎临床表现水电平衡紊乱酸中毒（代谢性/呼吸性）；碱中毒（代谢性/呼吸性）高钾血症/低钾血症；低钠血症抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)血钠≤130mmol/L，血渗透压＜275mmol/L，尿钠≥20mmol/L，临床血容量正常，肾功能正常，肾上腺皮质功能正常，ADH升高弥散性血管内凝血(DIC)血压下降、出血、休克儿科学（第9版） 儿科学（第9版）重度肺炎简易判断标准WHO推荐2月龄～5岁儿童出现胸壁气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎对于住院患儿或条件较好的地区，CAP严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断（见表）严重度评估重度肺炎详细判断标准 儿科学（第9版）表肺炎患儿严重度评估注：a呼吸明显增快：婴儿RR>70次／分，年长儿RR>50次／分临床特征轻度CAP重度CAP一般情况好差拒食或脱水征无有意识障碍无有呼吸频率正常或略增快明显增快a紫绀无有呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）无有肺浸润范围≤1/3的肺多肺叶受累或≥2/3的肺胸腔积液无有脉搏血氧饱和度＞0.96≤0.92肺外并发症无有判断标准出现上述所有表现存在以上任何一项 儿科学（第9版）并发症（complication）脓胸（empyema）脓气胸（pyopneumothorax）肺大疱（pneumatocele）肺脓肿（lungabscess）支气管扩张（bronchiectasis）败血症（septicemia）脑膜炎（meningitis）其他：肺不张、肺气肿等 儿科学（第9版）实验室检查血常规：WBC增高，N%增高——细菌WBC正常或降低，L%增高——病毒WBC正常或轻度增高，N或L为主——支原体急相期蛋白：CRP、PCT病原学检查细菌涂片、培养（痰、胸水、经纤支镜灌洗液、肺穿刺液、肺活检组织等）病毒学检查：病毒分离与血清学试验；快速诊断：检测抗原、检测抗体（IgM、IgG）、分子生物学技术肺炎支原体：冷凝集试验，MP分离培养和MP特异性IgM和IgG抗体检测测定衣原体：细胞培养，痰找衣原体抗原，咽拭子肺炎衣原体直接分离，分子生物学技术等 儿科学（第9版）影像学检查胸片改变：早期肺纹理增强，两肺透亮度降低；之后两肺下野中内带出现点状和斑片状影，可融合；可有肺气肿、肺不张正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎 儿科学（第9版）影像学检查胸部CT：肺胸部X线未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎；难以明确炎症部位；需同时了解有无纵隔内病变 儿科学（第9版）诊断（diagnosis）临床表现：发热、咳嗽、气促、细湿啰音胸片改变病原诊断严重度评估并发症若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发性或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病等 儿科学（第9版）疾病鉴别急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎流感病毒肺炎肺炎链球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎G-杆菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎鉴别诊断（differentialdiagnosis）病原学鉴别/几种不同病原肺炎Whatisit? 儿科学（第9版）几种不同病原肺炎的特点病原好发年龄临床表现体征胸片辅助检查RSV＜2y咳嗽喘息，中毒症状轻呼气相哮鸣音细湿啰音肺充气过度白细胞不高CRP正常Adenovirus＜2y高热、中毒症状、喘憋出现晚、可有实变体征改变较早，片状阴影可正常influenzapneumonia＜2y发热、咳嗽、流涕，婴幼儿喘息明显可有呼吸音降低、细小湿啰音或哮鸣音点片影或大片影，呈支气管肺炎或大叶性肺炎表现，少数肺间质病变白细胞正常或轻度升高，重症者白细胞降低，中性粒细胞明显减少Streptococcuspneumoniae＜5y高热、咳嗽、有痰细湿啰音、肺实变体征大叶性肺炎、小叶性肺炎白细胞及CRP升高Staphylococcal新生儿、婴幼儿高热、中毒症状重、进展迅速细湿啰音、皮肤红疹变化快、表现多、恢复慢白细胞及CRP明显升高Mycoplasmal＞5y体温高、咳嗽重、其他系统不明显变化明显且表现各异白细胞正常CRP可增高chlamydiatrachomatis1～3m无热或低热，呼吸增快，阵发性不连贯咳嗽偶及干、湿啰音，甚至捻发音和哮鸣音双侧间质性或小片状浸润白细胞正常，CRP不高Chlamydiapneumoniae＞5y大部分轻症，发热、咳嗽不明显多为单侧下叶浸润，也可广泛单侧或双侧性病灶白细胞、CRP正常 儿科学（第9版）一般和对症治疗抗病原微生物治疗激素的应用并发症治疗治疗（treatment）三分治疗、七分护理治疗原则：改善通气、控制炎症、对症治疗、防止和治疗并发症 儿科学（第9版）一般治疗和对症治疗一般疗法：室温、湿度、饮食输液：4︰1液，<5ml/(kg·h)保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入氧疗：鼻前庭[（0.5～1）L/min<40%]；面罩（2～4L/min）、头罩(5L/min）对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂体外引流：五指并拢、屈曲成勺状。扣击时采用腕关节运动。每天作体位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次5分钟 儿科学（第9版）抗病原微生物治疗选药原则：有效和安全是选择抗菌药物的首要原则先送细菌培养、根据临床经验选药，根据培养结果调整轻者口服有效且安全，重症或口服难以吸收者，静脉给药适宜剂量、合适疗程选择呼吸道浓度高的药物，重症者宜静脉联合用药3个月以下或5岁以上，首选大环内酯类4个月～5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢菌素考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素考虑细菌合并MP/CP，可联合应用 儿科学（第9版）抗病原微生物治疗疗程：一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5天病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响肺炎疗程一般肺炎链球菌肺炎疗程7～10dMP肺炎、CP肺炎疗程平均10~14d，个别严重者可适当延长葡萄球菌肺炎在体温正常后2~3周可停药，一般总疗程≥6周糖皮质激素的应用严重喘憋或呼吸衰竭全身中毒症状明显合并感染中毒性休克出现脑水肿胸腔短期大量渗出通常在有效抗生素应用情况下，短期使用：3～5天药物：甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松、地塞米松 儿科学（第9版）并发症的治疗肺炎的预防增强体质，减少被动吸烟，室内通风，积极防治营养不良、贫血及佝偻病等，注意手卫生，避免交叉感染疫苗接种：肺炎链球菌疫苗（PCV7、PCV13、PPV23）、B型流感嗜血杆菌结合疫苗、流感病毒疫苗等合并心力衰竭合并脑水肿腹胀明显合并DIC合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并肺不张合并脓胸 儿科学（第9版）总结肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，低氧血症是肺炎病理生理的基础主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音重症患者可累及循环、神经及消化等系统而出现相应的临床症状确诊肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和评估病情严重度肺炎的治疗采用综合治疗，原则为改善通气、控制炎症、对症治疗、防止和治疗并发症疫苗预防接种可有效降低儿童肺炎患病率，目前已有的疫苗包括肺炎链球菌疫苗等 几种不同病原体所致肺炎的特点第九节 儿科学（第9版）几种不同病原肺炎的特点病原好发年龄临床表现体征胸片辅助检查RSV＜2y咳嗽喘息，中毒症状轻呼气相哮鸣音细湿啰音肺充气过度白细胞不高CRP正常adenovirus＜2y高热、中毒症状、喘憋出现晚、可有实变体征改变较早，片状阴影可正常influenzapneumonia＜2y发热、咳嗽、流涕，婴幼儿喘息明显可有呼吸音降低、细小湿啰音或哮鸣音点片影或大片影，呈支气管肺炎或大叶性肺炎表现，少数肺间质病变白细胞正常或轻度升高，重症者白细胞降低，中性粒细胞明显减少streptococcuspneumoniae＜5y高热、咳嗽、有痰细湿啰音、肺实变体征大叶性肺炎、小叶性肺炎白细胞及CRP升高staphylococcal新生儿、婴幼儿高热、中毒症状重、进展迅速细湿啰音、皮肤红疹变化快、表现多、恢复慢白细胞及CRP明显升高mycoplasma＞5y体温高、咳嗽重、其他系统不明显变化明显且表现各异白细胞正常CRP可增高chlamydiatrachomatis1～3m无热或低热，呼吸增快，阵发性不连贯咳嗽偶及干、湿啰音，甚至捻发音和哮鸣音双侧间质性或小片状浸润白细胞正常，CRP不高chlamydiapneumonia＞5y大部分轻症，发热、咳嗽不明显多为单侧下叶浸润，也可广泛单侧或双侧性病灶白细胞、CRP正常