第五章 营养和营养障碍

作者:单位:第五章营养和营养障碍疾病 第一节儿童营养基础第二节婴儿喂养第三节幼儿营养第四节学龄前儿童营养第五节学龄儿童和青少年营养 第六节儿童营养状况评价第七节蛋白质-能量营养不良第八节儿童单纯性肥胖第九节维生素营养障碍第十节微量元素缺乏 重点难点熟悉了解掌握婴幼儿喂养方法、蛋白质-能量营养不良、维生素D缺乏性佝偻病的病因、临床表现及防治原则小儿消化系统解剖生理特点、单纯性肥胖症的临床表现、并发症、诊断标准及防治原则儿童营养状况评价、常见微量元素缺乏性疾病的诊治 儿童营养基础第一节 儿科学（第9版）营养素参考摄入量dietaryreferenceintakes,DRIs平均需要量EAR推荐摄入量RNI适宜摄入量AI可耐受最高摄入量UL 儿科学（第9版）表膳食营养素参考摄入量（DRIs）体系参数描述EAR某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，摄入量达到EAR水平时可满足群体中50%个体对该营养素的需求RNIEAR+2SD，可满足97%～98%个体的需要，为营养素摄入量的推荐水平AI通过观察或者实验获得的健康人群某种营养素的平均摄入量，不能确定RNI时使用UL平均每日可摄入某营养素的最高量 儿科学（第9版）营养素包括哪些？能量宏量营养素微量营养素其他膳食成分膳食纤维水其他生物活性物质蛋白质脂类碳水化合物矿物质维生素常量元素微量元素人体一切生化过程和生理功能的基础构成机体组织和器官的重要成分包括脂肪和类脂，提供能量和必需脂肪酸、维持生物膜结构等亦称糖类，供能的主要来源体内含量大于体重的0.01%，如钙、钠、磷、钾等含量很低、生理功能重要，如铁、碘、锌、硒等脂溶性、水溶性 儿科学（第9版）三大宏量营养素供能比例图PRO8%～15%FAT0～6m45%～50%6～12m35%～40%12～24m30%～35%CHO<24m45%～55%>24m55%～65% 儿科学（第9版）婴幼儿胃肠道发育的生理特点有哪些？结构新生儿食管下括约肌松弛，胃底与食管形成的夹角（His角），角度较钝，不能形成有效的抗反流屏障，容易返奶 儿科学（第9版）结构新生儿的肠管较长，约为身长的8倍（婴幼儿为6倍，成人仅4.5倍），小肠相对较长，分泌面积及吸收面积大，可适应较大量的流质食品肠黏膜细嫩血管、细胞及发育良好的绒毛丰富；黏膜下层弹力纤维不发达，肌层较薄。肠壁屏障功能较弱，防御力差，肠腔内毒素及消化不全的产物较易通过肠壁吸收而进入血流，引起全身症状 儿科学（第9版）动力年龄越小胃排空功能越差，不同喂养方式的个体有较大的差异混合食物4~5h牛乳3~4h母乳2~3h水1~1.5h脂肪、蛋白质可延长排空时间进食量、温度、年龄、全身状况亦可影响排空时间 儿科学（第9版）消化酶新生儿肠双糖酶发育好，消化乳糖好。胰淀粉酶发育较差，2岁达成人水平，故不宜过早添加淀粉类食物新生儿对蛋白质的消化和吸收能力较好，胃液的pH呈中性或弱酸性，胃蛋白酶可凝结乳类；生后1周胰蛋白酶活性增加，1个月已达成人水平婴儿吸收脂肪的能力随年龄增加而提高，生后4～6个月接近成人水平。母乳中的脂肪酶可补偿胰脂酶的不足 婴儿喂养第二节 儿科学（第9版）母乳喂养的优点营养丰富容易消化和利用预防感染有利于亲子关系及发育保护母亲健康有助于推迟再次妊娠经济、方便、温度适宜母乳喂养 儿科学（第9版）人乳的成分特点人乳宏量营养素产能比例适宜酪蛋白/乳清蛋白比例合适不可替代的免疫成分维生素D、K含量低钙磷比例适当富含不饱和脂肪酸，脂肪酶富含乙型乳糖 儿科学（第9版）母乳喂养成功的关键产前准备乳头保健早接触、早吸吮、早开奶—“三早”尽早（产后15分钟~2小时内）开始第一次吸吮0~2个月实行按需哺乳促进乳房分泌每次哺乳排空乳房乳母心情愉快正确的喂哺技巧 儿科学（第9版）如何判断母乳量充足婴儿体重增长满意第1个月时，体重平均每天增加30克2~3个月时，体重平均每天增加20克睡眠状况良好尿量正常（>6~7次/天） 儿科学（第9版）部分母乳喂养补授法：“缺多少补多少”，有助于刺激母乳分泌，适合6个月内的婴儿代授法：对断离母乳有利人工喂养因各种原因不能进行母乳喂养，完全采用配方奶或其它兽乳喂哺婴儿 儿科学（第9版）婴儿食物转换婴儿期随着生长发育的逐渐成熟，需要进入到由出生时的纯乳类向固体食物转换的换乳期除母乳或配方奶（兽乳）外，为过渡到成人固体食物所添加的富含能量和各种营养素的半固体食物（泥状食物）和固体食物，称为转乳期食物（辅助食品，辅食）4~6月龄是辅食添加的“关键窗口期”（criticalearlywindow)，此时婴儿体重达到6.5～7kg，坐姿正确时能抬起头，顶舌反射基本消失 儿科学（第9版）增加营养密度和扩展营养谱锻炼口腔肌肉和舌的运动培养自我进食能力、良好的饮食行为辅食添加的重要性 儿科学（第9版）辅食引入的原则由少到多：1勺→2勺→多勺→一餐由一种到多种：如蔬菜的添加，每种约3～4日刺激味觉的发育、观察过敏由细到粗：泥状（茸状）→碎末→成人食品由软到硬注意进食技能培养：主动参与进食 儿科学（第9版）首选的辅食应该为：易于消化吸收满足生长需要不易产生食物过敏*所以第一个被引入的辅食是强化铁的婴儿米粉 儿科学（第9版）转乳期食物的引入月龄食物性状种类餐数进食技能主要营养源辅助食品4~6个月泥状食物菜泥、水果泥、含铁米粉、配方奶6次奶（断夜间奶）逐渐加至1次用勺喂7~9个月末状食物稀（软饭）、肉末、菜末、蛋、鱼泥、豆腐、米粉、水果4次奶1餐饭1次水果学用杯10~12个月碎食物软饭、碎肉、碎菜、蛋、鱼肉、豆制品、水果3次奶2餐饭1次水果抓食、断奶瓶、自用勺 幼儿营养第三节 儿科学（第9版）仍需保证充足的能量和优质蛋白质的摄入自我进食欲望强好奇心强和探索行为注意力容易转移违拗心理食欲波动进食技能发育问题营养特点 儿科学（第9版）膳食安排定时、定点、不定量三餐两点制：早、中、晚正餐、点心1～2次进餐时间20～25分钟/次为宜鼓励自主进食，特别是2岁后能量分布：早25%，中35%，晚30%，点心10% 学龄前儿童营养第四节 儿科学（第9版）生长发育平稳发展，但仍需充足营养素口腔、消化功能逐渐接近成人进入幼儿园集体生活，活动量增大功能性便秘、营养性缺铁性贫血、肥胖发病率高营养特点 儿科学（第9版）膳食安排可进食家庭食物、进食安排与成人同步注意膳食平衡、膳食多样化适量膳食纤维的摄入，粗粮、细粮的交替使用尽量避免纯能量食物、科学选择零食学习用筷子进食、进餐礼仪能量分布：早25%，中35%，晚30%，点心10% 学龄儿童和青少年营养第五节 儿科学（第9版）学习、体育活动增加青少年出现第二生长高峰，骨骼快速生长饮食行为容易受同伴、媒体和广告等影响营养性缺铁性贫血、神经性厌食和超重/肥胖等问题营养特点 儿科学（第9版）膳食安排膳食安排与成人相同，保证足够的能量和蛋白质的摄入食谱多样化、搭配合理提供含钙丰富的食物，如乳类和豆制品加强营养知识教育、自我选择有益健康的食物 儿童营养状况评价第六节 儿科学（第9版）体格检查体格生长评价膳食调查膳食调查方法：询问法、称重法、记账法、即时性图像法膳食评价实验室检查儿童营养状况评价 蛋白质-能量营养不良第七节 儿科学（第9版）蛋白质-能量营养不良由于缺乏能量和（或）蛋白质所致多见于3岁以下婴幼儿临床特征体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿皮下脂肪减少或消失常伴有各器官系统的功能紊乱 儿科学（第9版）病因原发性长期摄入不足奶量不足、添加辅食不及时，奶粉配制过稀，长期以淀粉食品（粥、米粉）喂养婴儿继发性消化系统解剖异常（如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等）或功能异常（如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等）；慢性传染病的恢复期（如伤寒、麻疹、肝炎、结核等），消耗性疾病（甲亢、恶性肿瘤等）；多胎、早产儿，追赶性生长需要 儿科学（第9版）病理生理蛋白质负平衡血清总蛋白<40g/L白蛋白<20g/L水肿脂肪血清胆固醇↓，肝脂肪浸润、变性碳水化合物血糖↓，昏迷、猝死水、盐代谢酸中毒，低渗性脱水，血钾、钠、镁、钙↓体温调节体温↓各系统功能低下新陈代谢异常消化、循环、泌尿、神经系统、免疫功能 儿科学（第9版）临床表现体重不增——最早出现消瘦，皮下脂肪逐渐减少→消失顺序：腹部→躯干、臀部、四肢→面颊腹部脂肪厚度是重要的判断指标之一身高皮肤、肌张力及精神状态其他各器官功能紊乱的表现 儿科学（第9版）并发症营养性贫血小细胞低色素性贫血最常见维生素缺乏VitA缺乏最常见，VitD、C、E缺乏等感染上呼吸道、泌尿系统感染等自发性低血糖 实验室检查血浆白蛋白↓最突出，但早期不敏感其他血清蛋白质前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白等胰岛素样生长因子1（IGF-1）其他血常规、血生化、电解质、血脂、微量元素、酶类等儿科学（第9版） 儿科学（第9版）诊断好发年龄：3岁以下婴幼儿病史：疾病史、喂养史症状及体征：体重减轻、皮下脂肪减少、各器官功能紊乱等表现辅助检查：IGF-1、血清前白蛋白等 儿科学（第9版）分型、分度体重低下（underweight）慢性或急性营养不良生长迟缓（stunting）慢性长期营养不良消瘦（wasting）近期、急性营养不良正常生长曲线中度营养不良重度营养不良年龄身长/体重2~3个标准差身长/体重年龄XX-2SDX-3SD 儿科学（第9版）治疗处理危及生命的并发症去除病因调整饮食：强调个体化，勿操之过急轻-中度60~80kcal/(kg·d)、重度40~60kcal/(kg·d)开始，逐步少量增加，达到150~170kcal/(kg·d)，体重接近正常后生理需要量促进消化功能，改善代谢 儿童单纯性肥胖第八节 儿科学（第9版）肥胖症（obesity）是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病，其中单纯性肥胖占95%～97% 儿科学（第9版）病因能量摄入过多活动量过少遗传因素其他 儿科学（第9版）活动不便易感染，甚至出现心肺功能不全心理障碍成年期并发症高血压冠心病糖尿病胆石症痛风影响儿童健康 儿科学（第9版）病理生理营养素摄入>机体消耗脂肪细胞数量脂肪细胞体积肥胖多余的能量转化为脂肪 儿科学（第9版）病理生理肥胖脂肪代谢蛋白质代谢内分泌变化高脂血症尿酸糖尿病肥胖、骨质病男性性功能低下女性月经不调、不孕动脉硬化冠心病高血压 儿科学（第9版）临床表现最常见于婴儿期、学龄前期和青春期儿童、青少年食欲旺盛体格检查：体脂丰满，分布均匀皮肤紫纹扁平足和膝外翻男性阴茎隐匿在阴阜脂肪垫中 儿科学（第9版）诊断评价儿童和青少年肥胖常用指标年龄的体质指数（BMI/age）*评价：计算后查表身高（身长）的体重或 儿科学（第9版）WHO、2000CDC用以下界值点分类：BMI/age>P95肥胖（obesity）P85<BMI/age<P95超重（overweight）BMI/age<P5低体重（underweight） 儿科学（第9版） 儿科学（第9版）鉴别诊断伴肥胖的遗传性疾病伴肥胖的内分泌疾病甲状腺功能减退症肾上腺皮质增生症 儿科学（第9版）治疗原则减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体内脂肪不断减少，控制体重不增饮食疗法运动疗法心理治疗药物治疗 维生素营养障碍第九节 儿科学（第9版）维生素A缺乏症机体所有形式和任何程度的维生素A不足的表现，临床型维生素A缺乏表现为经典的皮肤角化过度和干眼症，亚临床维生素A缺乏无特异表现，主要与反复呼吸道感染、腹泻和贫血等广泛影响有关 儿科学（第9版）维生素A的生理作用维持正常视觉功能影响上皮稳定性、完整性促进生长发育和维护生殖功能维持和促进免疫功能影响造血 儿科学（第9版）眼球视网膜视杆细胞视杆细胞扫描电镜图视锥细胞视觉细胞视杆细胞--弱光下视觉（暗）视锥细胞--强光及色视觉（明） 儿科学（第9版）暗视觉的生化基础：暗视觉中的感光物质（视紫红质），杆状细胞中含有视紫红质视蛋白Schiff碱视紫红质 儿科学（第9版）视紫红质全反式视黄醛11－顺式视黄醛暗光顺反异构酶全反式视黄醇11－顺式视黄醇醇脱氢酶醇脱氢酶NADHNADPHNAD+NADP+＋视蛋白－视蛋白视循环 儿科学（第9版）病因饮食摄入不足需要量增加吸收利用储存障碍 儿科学（第9版）临床表现眼部症状最早期表现：夜盲或暗光中视物模糊干眼症、毕脱斑、角膜溃疡、视力影响皮肤表现皮肤干燥、脱屑、上皮角化增生、毛发失去光泽、指（趾）甲变脆生长发育障碍身高发育落后、龋齿免疫系统反复呼吸道或泌尿道感染 儿科学（第9版）诊断摄入不足或消耗增加的病史+临床表现实验室检查 儿科学（第9版）实验室检查血浆维生素A含量测定：维生素A缺乏：<0.7μmol/L亚临床状态缺乏：0.7～1.05μmol/L血浆视黄醇结合蛋白测定：RBP<23.1mg/L(除外寄生虫、感染、蛋白质热量营养不足）肝脏维生素A贮存的间接评估RDR值>20%为阳性暗适应检查：安静不动或不能准确取物 儿科学（第9版）治疗调整饮食，去除病因多食含维生素A丰富的动物性食物及含胡萝卜素较多的深色蔬菜，或采用维生素A强化的配方奶粉和食物维生素A治疗依据年龄而定，5万~20万单位不等眼局部治疗防止角膜溃疡、虹膜粘连、减轻结膜和角膜干燥不适 儿科学（第9版）大剂量维生素A剂量表人群剂量6个月以下婴儿(非母乳喂养及母乳喂养)15mg(5万IU),口服6~11个月婴儿30mg(10万IU),口服(4~6个月后视情况定期补充）1岁以上儿童60mg(20万IU),口服(4~6个月后视情况补充）乳母（产后8周）60mg(20万IU),口服 儿科学（第9版）营养性维生素D缺乏性佝偻病因体内维生素D不足引起的以钙、磷代谢紊乱和骨骼钙化障碍为临床主要特征的慢性营养缺乏病。好发于3个月～2岁的小儿 儿科学（第9版）VitD来源胎盘天然食物日光照射皮肤生后2周含量少主要来源 儿科学（第9版）病因储存不足妊娠期营养不足、早产、双胎日照不足生长发育过快，需要量增加食物中摄入不足疾病婴儿肝炎综合征，慢性腹泻药物影响抗惊厥药，糖皮质激素 儿科学（第9版）发病机理VitD肠道Ca、P吸收低血钙PTH调节甲状旁腺代偿破骨细胞骨重吸收低血钙恢复肾脏重吸收P低血磷细胞外液钙磷沉积骨正常矿化受阻成骨细胞代偿性增生-骨样组织堆积（佝偻病病理改变）骨质疏松迟钝，PTH低血钙不能恢复继续手足搐搦（tetany） 儿科学（第9版）临床表现初期激期恢复期后遗症期发病年龄3个月左右＞3个月多＞2岁症状神经兴奋性↑易激惹，烦闹，汗多6个月：颅骨软化“乒乓球头”8个月：方颅1岁：肋串珠、鸡胸、肋膈沟、手足镯、X/O型腿1.5岁：前囟闭合延迟症状减轻或接近消失症状消失体征枕秃一般无一般无血钙正常或稍低稍降低数天内恢复正常正常血磷降低明显降低同上正常AKP升高或正常明显升高1～2个月后逐渐正常正常25-(OH)D3下降＜12ng/ml，可诊断数天内恢复正常正常骨X线多正常骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软骨带增宽（＞2mm），骨质疏松，骨皮质变薄长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘增宽<2mm干骺端病变消失 儿科学（第9版）诊断病史：高危因素任何年龄维生素D缺乏金标准：血生化、骨X线摄片血生化特点：25-(OH)D3血P血Ca(±)PTH鉴别：需要实验室检查 儿科学（第9版）鉴别诊断黏多糖病软骨营养不良脑积水低血磷抗维生素D佝偻病远端肾小管性酸中毒维生素D依赖性佝偻病肾性佝偻病肝性佝偻病 儿科学（第9版）治疗目的：控制活动期，防止骨骼畸形（一）一般治疗：多晒太阳、及时添加辅食、加强营养、坚持每日户外活动 儿科学（第9版）（二）补充维生素D原则：以口服为主每日50~100μg（2000~4000IU），连服1个月；之后改预防量400~800IU/d不能口服者：大剂量突击疗法肌注：VitD315万~30万IU/次，１个月后改口服预防量 儿科学（第9版）（三）补充钙剂主张膳食补充低血钙表现、严重佝偻病、营养不足时补充钙剂（四）手术治疗后遗症期，留有严重骨骼畸形者 儿科学（第9版）定期复查，对于已进行正规治疗而无明显效果的患者应注意考虑其他疾病 微量元素缺乏第十节 儿科学（第9版）锌缺乏锌摄入不足或代谢障碍导致体内锌缺乏，引起食欲减退、生长发育迟缓、皮炎和异食癖为临床表现的营养素缺乏性疾病 儿科学（第9版）病因摄入不足素食者吸收障碍植酸干扰肠道吸收锌、腹泻与锌缺乏的恶性循环需要量增加生长发育迅速阶段、营养不良恢复期丢失过多 儿科学（第9版）临床表现重度（极少见）生长落后、严重皮疹、腹泻、脑发育异常等，血清(浆)锌水平极其低下轻中度（多见）生长缓慢、反复感染、食欲下降、皮疹等，补充锌后症状改善或消失异食癖、性发育延迟临床表现缺乏特异性 儿科学（第9版）实验室检查血清(浆)锌（空腹）能可靠地反映人体锌营养状况血清(浆)锌占体内锌总量不足0.2%，同时锌在体内分布广泛，人体有很强的平衡代谢能力，轻度锌缺乏时仍可保持正常水平，所以该指标缺乏敏感性目前建议<10岁儿童血清锌的下限为65g/dl当血浆锌<40g/dl时临床判断锌缺乏的敏感性达到71% 儿科学（第9版）临床表现膳食情况调查实验室检查试验性治疗 儿科学（第9版）治疗去除病因补锌补锌为治疗锌缺乏疾病的主要方法摄入含锌丰富的食物（鱼类、肉类、牡蛎、动物肝肾中含量较高）口服锌剂［常用葡萄糖酸锌，0.5～1.0mg/(kg·d)，疗程一般为2~3个月］静脉注射锌剂（因胃肠道功能紊乱、腹泻、呕吐等原因不能进行口服或口服达不到治疗目的，可静脉注射锌剂）补锌应注意防止锌中毒！ 保持理想营养的关键是维持各营养物质的平衡（包括蛋白质、碳水化合物、脂类、各种矿物质和维生素等）。对于婴幼儿来说，母乳是最有营养的膳食来源。辅食添加应该是一个循序渐进的过程，辅食添加不充分仍是影响我国婴幼儿生长发育的主要危险因素。目前我国儿童中蛋白质-热能营养不良（PEM）的发生率及严重程度有所下降，但因为喂养不当和/或小儿饮食习惯不良，轻-中度的营养不良发病率仍较高，其对儿童生长与健康的影响不容忽视。随着我国人民群众生活水平的不断提高，肥胖症在儿童中的发生率也呈明显增多的趋势，应加强对儿童超重/肥胖的早期预防与治疗。随着儿童保健知识的普及，预防性的维生素D口服制剂在儿童中已较为普遍，但在农村、偏远及经济欠发达地区，仍存在维生素D缺乏性佝偻病的散发病例。此外，临床上还可见维生素A缺乏、维生素K缺乏等营养缺乏性疾病。希望通过本章节的学习，大家对儿童的营养与喂养基础、常见的营养性疾病有更好的掌握。