员工补充医疗保险实施办法

1<br />**公司补充医疗保险实施办法（试行）<br />第一章 总则<br />第一条 按照**公司（以下简称公司）逐步建立涵盖社<br />会基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人自选商业医疗保<br />险多层次医疗保障体系的规划，为提高公司员工、退休人员<br />医疗保障水平，根据公司不断完善员工福利计划的工作安排，<br />制定本试行办法。<br /> 第二条 建立补充医疗保险的原则<br />（一）适度保障的原则。补充医疗保险体现了对基本医<br />疗保险医疗待遇的有益的补充和适度保障。<br />（二）量力而行的原则。补充医疗保险应与公司经济承<br />受能力相适应，并根据公司经济效益状况适时调整。<br />（三）&ldquo;以收定支、收支平衡、略有结余&rdquo;的原则。 <br />第二章 适用范围<br />第三条 参加补充医疗保险的实体企业，必须符合下列<br /> <br />2<br />条件： <br />（一）已按规定参加属地基本医疗保险社会统筹，并履<br />行缴费义务和享受基本医疗保险待遇。<br /> （二）按本试行办法缴纳补充医疗保险费。 <br />第四条 享受补充医疗保险待遇的人员范围是参加城镇<br />职工基本医疗保险社会统筹的公司在册职工以及退休（职）<br />人员（以下简称参保人员），不包括未参加城镇职工基本医<br />疗保险社会统筹的离休人员和二等乙级及以上革命伤残军<br />人等人员。<br />第三章 补充医疗保险基金筹集与管理<br />第五条 基金筹集<br />（一）公司按照不高于国家规定标准统一建立补充医疗<br />保险基金。补充医疗保险基金由实体企业缴纳，在成本中列<br />支。参保人员个人不缴费。<br />（二）公司根据经济效益情况确定缴纳标准，于每年年<br />初下达。各实体企业应于缴纳标准下达之日起 30 日内一次<br />性将本企业年度补充医疗保险基金汇入公司指定账户。未及<br />时上缴的，每日按欠缴额的 X%收取滞纳金。<br />第六条 基金管理<br />（一）公司委托管理规范、专业化的保险公司对补充医<br /> <br />3<br />疗保险基金进行管理，基金权益归属公司。受托的保险公司<br />为公司单独设立补充医疗保险基金账户。<br />（二）公司补充医疗保险基金实行收支两条线、专户存<br />储、专款专用。 <br />（三）年末补充医疗保险基金结算后有余额的，结转下<br />一年度使用，专户基金产生的利息滚存计入补充医疗保险基<br />金专户，不得用于其他方面的开支。<br />第四章 补充医疗保险基金支付<br />第七条 基金支付范围<br />（一）基金支付必须严格执行基本医疗保险药品目录、<br />诊疗目录以及服务项目目录以及有关定点医疗机构的规定，<br />超出支付范围的部分，补充医疗保险基金不予支付。<br />（二）为将有限资金重点解决重病、大病人员医疗负担<br />偏重的问题，当前补充医疗保险基金仅用于支付住院和特殊<br />门诊医疗费用。<br />特殊门诊指纳入属地基本医疗保险社会统筹的特殊病<br />种在门诊诊疗时发生的费用，又称为门诊特种病、门诊慢性<br />病。<br /> 第八条 基金支付标准<br />（一） 纳入补充医疗基金支付的合理费用=参保人员年<br /> <br />4<br />度内住院及特殊门诊医疗费用-超出属地基本医疗保险社会<br />统筹诊疗范围须个人自费部分(?) -属地基本医疗保险社会<br />统筹已支付费用。<br />（二）补充医疗基金年度起付标准为 3000 元（含住院<br />和特殊门诊起付线），年度最高支付限额为 10万元。<br />（三）支付比例实行分段计算：<br />项目 纳入补充医疗基金支付的合理费用 支付比例<br />1 起付标准 3000 元以上至 5000 元部分 80%<br />2 5000 元以上至 2 万元部分 85%<br />3 2 万元以上部分 90%<br />（四）公司如需调整补充医疗保险基金起付标准、支付<br />比例、最高支付限额，调整后将及时公布。<br /> 第五章 报销审核业务流程<br /> 第九条 审核单据<br />（一）严格按照实体企业属地基本医疗保险经办机构核<br />定的医疗保险费用审批表、住院费用结算发票及清单、特殊<br />门诊结算发票及清单等作为依据。<br />（二）符合补充医疗保险报销的费用在报销时应填写医<br />药费报销单，粘贴相应的正规发票、定点医院处方单、用药<br />明细单、诊断证明书、出院小结、住院费用明细单等单据，<br />严格履行审批程序。在参保地区以外就医的除提供上述资料<br /> <br />5<br />外，还需提供参保地区医保管理部门报销的审批拨付单据复<br />印件。<br /> 第十条 报销时间<br />补充医疗保险采取年度一次性报销的方式每年一季度<br />支付。参保人员当年发生医疗费用，在按照属地基本医疗保<br />险经办机构结算完毕后，于次年 1月将经审核后的...