新型农村合作医疗定点服务协议范本

第 1 页 共 3 页 <br />编号： _____________ <br />新型农村合作医疗定点服务协议 <br />甲 方： ________________________________________________ <br />乙 方： ___________________________ <br />签订日期： _______年______月______日 <br />第 2 页 共 3 页 <br />甲方： ___________________________________ <br />乙方： ___________________________________ <br />根据《 _______县_______ 年新型农村合作医疗门诊统筹实施方案》和《 _______ 县新型农 <br />村合作医疗定点医疗机构管理办法》的规定，经乙方申请，甲方审核，确定乙方为临城县 <br />新型农村合作医疗村级定点服务机构，甲乙双方就有关事宜协议如下： <br />一、 甲、乙双方必须严格执行国家、省、市、县制定的新型农村合作医疗政策及各项配 <br />套办法规定。 <br />二、甲方有义务向乙方通报新型农村合作医疗的相关政策、 管理制度及操作规程的变化情 <br />况，指导乙方规范管理，改进服务。甲方应定期对乙方的管理人员进行新农合知识培训， <br />乙方应积极参加病假那必要的培训费用。 <br />三、乙方应在本单位显要位置悬挂县合管办统一制作的定点医疗机构标题牌，设置“新型 <br />农村合作医疗政策宣传栏” ，将新型农村合作医疗的主要政策规定和协议的重点内容向农 <br />民朋友公布。 <br />四、 乙方在接诊过程中应认真进行参合身份和医疗证识别。要坚持热情接待、因病施治、 <br />合理检查、合理治疗的原则，为参合农民提供优质、价廉的医疗服务。严格执行诊疗技术 <br />规范，不乱开药，不违反药品零差价的规定。使用县合管办监制的统一复式处方、结算表 <br />格等相关资料。 <br />五、甲方有权不定期检查乙方是否遵守合同及相关规定，发现有违反门诊统筹补偿政策、 <br />弄虚作假等情况，及时上报县卫生局和县新农合管理中心调查处理。经调查属实的，按违 <br />反医疗费金额的 _______ 倍扣减其补偿费用， 并可给予暂停定点补偿资格 _______ 个月的处 <br />罚。情节严重的取消其定点医疗机构资格。 <br />六、 乙方应严格按照《 _______ 省新型农村合作医疗村级基本用药目录》用药，目录内药 <br />物费用必须达到 _______ %（急救药品除外）。门诊处方实行限额管理，控制医药费用，门 <br />诊平均处方费用不超过 _______元。不得为了降低处方费用而分解处方收费。 <br />七、参合患者单次诊疗必须以治疗一种疾病为主 （包括这种疾病并发的多种疾病） ，治疗、 <br />用药必须在这一主要疾病 （包括这种疾病并发的多种疾病） 范围内， 与此疾病无关的治疗、 <br />用药按月核扣。 <br />第 3 页 共 3 页 <br />八、 甲方对乙方提交的报销资料进行审核，对违反规定的费用在当月结算时予以扣减。 <br />九、 甲方对参合人员发生的医疗费用与乙方采用以下结算方法。 <br />1、门诊费用结算。门诊统筹和门诊一般诊疗费执行总量控制，限额支付的办法，按参合 <br />人数、就诊情况和病人分布情况以村级为单位划定总量， 该村全年门诊统筹总量为 _______ <br />元。门诊总额执行超支自付，结余下转的办法，按月进行考核控制。 <br />2、结算时间及程序。当月的 _______ 日前，乙方将上月参合农民发生的医疗费用（以网上 <br />上传的数据为依据）结算资料交给甲方审核，经审核及计算，扣除上月不合理费用及暂扣 <br />应的结算额后，其余部分甲方在县合管中心拨付到位后拨付给乙方。 <br />十、 参合农民在乙方就医时，乙方必须按下列要求办理结算业务： <br />1、参合农民就诊必须使用县合管办统一印制的处方和结算表格，按照统一的格式和要求 <br />填写、在规定的时间内将相关资料录入电脑， 每月向甲方报送相关的纸质资料， 进行审核。 <br />2、乙方严格按照有关政策的标准收取应由参合农民个人负担部分，不得多收或少收，不 <br />得随意提高或降低补偿比例。 <br />3、进行门诊补偿公示；及时登记门诊统筹家庭补偿台账或记录；及时过录门诊基金收支 <br />台帐或记录； <br />十一、 参合患者在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故 <br />及后遗症所发生的医疗费用，甲方不予支付。 <br />十二、 本协议一式 _______ 份，甲、乙双方各执 _______ 份，上报县合管中心 _______ 份。 <br />未尽事宜由双方协商解决。甲乙双方对有关处理有分歧的，由县合管中心调处。本协议自 <br />签订之日起执行。 <br />甲方：临城县鸭鸽营中心卫生院（盖章） 乙方： 卫生室（盖章） <br />法定代表人（签字）： 法人代表人（签字）： <br />_______ 年_______ 月_______ 日