个人寿险投保书

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个人寿险投保书 体检件□ 免体检件□ 投保人 姓名： 男□ 女□ 未婚□ 已婚□ 行业(工种) 职业编码 □□□□□□ 出生日期：年月日 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ 与被保险人关系 工作单位 通讯地址或收费地址： 职业编码 出生日期：年月日 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称) 工作单位 电话或寻呼 通讯地址： 邮政编码 □□□□□□ 受益人姓名 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ 与被保险人关系 姓名： 男□ 女□ 未婚□ 已婚□ 行业(工种) 职业编码 □□□□□□ 出生日期：年月日 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称) 工作单位 电话或寻呼 受益人姓名 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ 与被保险人关系 投保事项 险种名称 保障类别 保额或份数 费率或缴费标准 被保险人职业加费 暂收保险费 基本险 ￥： 附加险 ￥： ￥： ￥： 暂收保险费合计：(大写) 万仟佰拾元角分￥： 缴费方式：年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 缴费期限：趸缴□ XX年缴□ 15年缴□ 20年缴□ 30年缴□ 其他□ 领取方式；定期□ 一次性□ 月领□ 领取年龄： 领取形式：自领□ 银行转账□ 账户姓名：账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 缴费形式 首期 集体缴费□ 个人缴费□ 现金□ 支票□(支票号： )委托银行转账□ 账户姓名：账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 续期 集体缴费□ 个人缴费□ 现金□ 支票□(支票号： )委托银行转账□ 账户姓名：账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险：是□ 否□ 承保公司 险种名称 份数或保额 承保日期 保单现状态 备注 其他声明 请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□”中打“√”。选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。 被 保 险 人 健 康 告 知 书 1．目前是否接受任何药物治疗或外科手术? 2．目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗? 1．是□ 否□ 2．是□ 否□ 3．目前是否吸烟?若“是”，已吸烟_____年，每天_____支?若“否”，你(你们)是否 曾经吸烟?若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?___________ 4．目前是否饮酒?若“是”，已饮酒____年，每日饮________(种类)，________(数量)。 5．是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告? 6．被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(hiv)的检验?(如有请提供检查结果) 3．是□ 否□

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发布时间：2023-01-16 14:44:00 页数：6

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文章作者：U-43139

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