第二十七章 卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌

作者：单位：第二十七章卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌作者：单位： 第一节卵巢肿瘤概论第二节卵巢上皮性肿瘤第三节卵巢非上皮性肿瘤第四节卵巢转移性肿瘤 重点难点熟悉了解掌握掌握各类卵巢肿瘤的临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断和初次治疗原则。熟悉卵巢肿瘤的组织学分类、主要组织学类型的病理特征和恶性肿瘤的转移途径。了解卵巢恶性肿瘤的手术病理分期和复发后处理。 卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，其中恶性肿瘤早期病变不易发现，晚期病例缺乏有效的治疗手段，致死率居妇科恶性肿瘤首位。近年来的组织学、分子遗传学的证据表明，曾被归类于卵巢癌或原发性腹膜癌中40%~60%可能起源于输卵管，将卵巢、输卵管和原发腹膜肿瘤归于一类疾病更为合理。 卵巢肿瘤概论第一节 根据WHO制定的女性生殖器肿瘤组织学分类（2014版），卵巢肿瘤分为14大类，其中主要组织学类型为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索-间质肿瘤及转移性肿瘤。分类比例上皮性肿瘤50%～70%生殖细胞肿瘤20%～40%性索-间质肿瘤5%～8%转移性肿瘤5%～10%组织学分类 恶性肿瘤的转移途径转移途径：主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见。转移特点：盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位转移，其中以上皮性癌表现最为显著。 恶性肿瘤分期Ⅰ期病变局限于卵巢或输卵管ⅠA肿瘤局限于单侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液未找到癌细胞ⅠB肿瘤局限于双侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液未找到癌细胞ⅠC肿瘤局限于单侧或双侧卵巢或输卵管，并伴有如下任何一项：ⅠC1手术导致肿瘤破裂ⅠC2手术前包膜已破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤ⅠC3腹腔积液或腹腔冲洗液发现癌细胞Ⅱ期肿瘤累及单侧或双侧卵巢并有盆腔内扩散（在骨盆入口平面以下）或原发性腹膜癌ⅡA肿瘤蔓延或种植到子宫和（或）输卵管和（或）卵巢ⅡB肿瘤蔓延至其他盆腔内组织采用国际妇产科联盟（FIGO）的手术病理分期（2014版）卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的手术-病理分期（FIGO，2014年） Ⅲ期肿瘤累及单侧或双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌，伴有细胞学或组织学证实的盆腔外腹膜转移或证实存在腹膜后淋巴结转移ⅢA1仅有腹膜后淋巴结转移（细胞学或组织学证实）ⅢA1（i）淋巴结转移最大直径≤10mmⅢA1（ii）淋巴结转移最大直径＞10mmⅢA2显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴结转移ⅢB肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径≤2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移ⅢC肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径＞2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移（包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾，但未转移到脏器实质）Ⅳ期超出腹腔外的远处转移ⅣA胸水细胞学阳性ⅣB腹膜外器官实质转移（包括肝实质转移和腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结转移）卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的手术-病理分期（FIGO，2014年）（续表） 临床表现良性肿瘤生长缓慢，早期无症状增大后感腹胀不适，可扪及肿块压迫症状：尿频、便秘等体征：妇检可及盆腔包块囊性或实质性光滑，无粘连，活动好恶性肿瘤早期多无症状，出现症状时已属晚期：腹胀、腹部肿块和腹腔积液晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等体征：实质或半实质肿块，不平整，固定腹腔积液腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大 并发症蒂扭转为妇科急腹症蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成诱发因素：体位改变妊娠期产褥期症状：一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐，严重时休克体征：附件包块，蒂部压痛，肌紧张处理：急诊手术，肿块切除。钳夹蒂前不可回复扭转 破裂分外伤性破裂和自发性破裂症状：与破口大小，囊液性质有关。腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克体征：原有肿块消失压痛，腹肌紧张，腹腔积液征处理：急诊手术 感染少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、腹肌紧张等，白细胞计数增高处理：抗感染，手术切除肿瘤恶变原有肿瘤在短期内生长迅速伴腹腔积液，消瘦处理：手术 诊断结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定：肿块是否来自卵巢肿块的性质是否为肿瘤肿块是良性还是恶性可能组织学类型恶性肿瘤的转移范围早期诊断是降低卵巢癌死亡率主要措施之一，目前各种诊断方法尚不能达到此目的 影像学检查B型超声检查：可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头，临床诊断符合率>90%；彩色多普勒超声扫描可测定肿块血流变化，有助于诊断。MRI、CT检查：MRI可较好显示肿块及肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；CT可判断周围侵犯及远处转移情况，对手术方案的制定有较大优势。 肿瘤标志物CA125：上皮性癌AFP：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤CEA：黏液性癌，胃肠道肿瘤hCG：卵巢绒癌HE4：上皮性癌雌激素：功能性肿瘤雄激素：睾丸母细胞瘤 腹腔镜检查可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹腔积液行细胞学检查细胞学检查抽取腹腔积液或腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查 良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征多为单侧，活动，囊性，表面光滑，常无腹腔积液多为双侧，固定；实性或囊实性，表面不平，结节状；常有腹腔积液，多为血性，可查到癌细胞一般情况良好恶病质超声为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光团、光点，或囊实性，肿块边界不清 鉴别诊断良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变：直径≤8cm，可定期随访，持续2～3个月，月经后缩小输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤腹腔积液恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤 治疗一经发现，应行手术。手术目的：明确诊断切除肿瘤恶性肿瘤进行手术病理分期解除并发症术中注意点：应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术，恶性肿瘤一般采用经腹手术大多数恶性肿瘤患者术后应接受化疗 卵巢上皮性肿瘤第二节 卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤占原发性卵巢肿瘤50%~70%占卵巢恶性肿瘤85%~90%多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿卵巢上皮性肿瘤 卵巢上皮性癌的组织学起源具有多样性，还有待更多证据的证实：高级别浆液性癌可能为输卵管上皮内癌形成后脱落种植于卵巢表面或形成包涵囊肿后发生低级别浆液性癌也可能由正常输卵管上皮脱落至卵巢表面或形成包涵囊肿后再发生癌变子宫内膜异位则可能是卵巢透明细胞癌、子宫内膜样癌、浆黏液性癌的组织学来源 分为良性、交界性和恶性肿瘤近年倾向于将“交界性肿瘤”改称为“不典型增生肿瘤”，因为没有证据显示部分交界性肿瘤（如黏液性肿瘤）有恶性行为交界性肿瘤的镜下特征为：上皮细胞增生活跃无明显间质浸润交界性肿瘤的临床特征为：生长缓慢复发迟 发病相关因素病因尚不清楚根据临床病理和分子遗传学特征，卵巢上皮性癌可分成Ⅰ型和Ⅱ型两类Ⅰ型肿瘤生长缓慢，临床上多为Ⅰ期，预后较好；组织学类型包括低级别浆液性癌、低级别子宫内膜样癌、黏液性癌及透明细胞癌等；以KRAS、BRAF、PIK3CA、ERBB2、CTNNB1及PTEN基因突变、高频微卫星不稳定性为分子遗传学特征Ⅱ型肿瘤生长迅速，临床上多表现为进展期，预后不良；组织学类型主要为高级别浆液性癌和高级别子宫内膜样癌，以p53基因突变为主要分子遗传学特征约有10%~15%的卵巢癌患者可检测到BRCA1或BRCA2基因的胚系突变，而高级别浆液性癌者携带的突变比例可能更高 病理浆液性肿瘤病理良性交界性恶性侧别多为单侧双侧多见多为双侧质地单房或多房，囊性多房囊性为主多房囊性，半实质性囊壁单房：光滑，多房：乳头（粗大，不脆，以内生为主）乳头丰富，较细，多数为外生性大量乳头，分支细，质脆，易脱落－恶性乳头囊内液淡黄色浆液浆液浆液混浊，有时血性镜下单层立方或柱状上皮①细胞轻、中度异型②复层上皮≤3层③一般无间质浸润①细胞明显异型②乳头状增生，上皮≥3层③间质浸润 黏液性肿瘤病理良性交界性恶性侧别单侧单侧单侧或双侧质地单房或多房囊性多房囊性，可伴实质区半囊半实囊壁光滑，极少乳头可有乳头乳头生长囊内液胶冻样胶冻样混浊或血性镜下①单层高柱状上皮②杯状细胞，嗜银细胞①细胞轻、中度异型②复层上皮≤3层③一般无间质浸润①细胞明显异型②全层上皮>3层③间质浸润 来源：几乎均继发于低级别阑尾黏液肿瘤或高分化黏液癌，继发于其它胃肠道肿瘤或卵巢黏液性肿瘤者极为罕见。特点：盆腔和/或腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块，极似卵巢癌转移，瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质预后：临床上恶性行为，5年生存率仅45%腹膜假黏液瘤 治疗良性肿瘤的治疗原则：手术治疗手术范围：生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔除术绝经后：全子宫＋双附件切除术或附件切除术恶性肿瘤的治疗治疗原则：以手术治疗为主，辅以化疗、放疗的综合治疗 恶性肿瘤的手术治疗手术治疗是治疗卵巢癌的主要手段早期（FIGOⅠ、Ⅱ期）应行全面分期手术，包括：足够大的腹部正中直切口留取腹腔积液或腹腔冲洗液行细胞学检查全面探查全部腹膜和腹腔脏器表面活检和（或）切除任何可疑病灶、包块和粘连部位正常腹膜随机盲检，包括右半横膈下面、膀胱返折、子宫直肠陷凹、左右侧结肠旁隐窝和双侧盆壁全子宫和双附件切除结肠下网膜切除选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样黏液性肿瘤者应行阑尾切除 对于年轻的早期患者需考虑其生育问题，但应根据肿瘤的范围仔细讨论其预后、签署知情同意书后方可行保留生育功能手术手术方式：全面手术分期的基础上行患侧附件切除（适用于ⅠA和ⅠC期患者）双侧附件切除（适用于ⅠB期患者）适应证：临床Ⅰ期、所有分级者 晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术手术的主要目的是切除所有原发灶，尽可能切除所有转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器初次手术的彻底性与预后密切相关，若最大残余灶直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术对于经评估无法达到满意肿瘤细胞减灭术的ⅢC、Ⅳ期患者，可先行最多3个疗程的新辅助化疗，再行中间型减瘤术+化疗 对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效适应证：经全面分期手术的ⅠA和ⅠB期、黏液性癌或低级别浆液性癌和子宫内膜样癌不需化疗外，其他患者均需化疗化疗主要用于：初次手术后辅助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件作为不能耐受手术者主要治疗，但较少应用恶性肿瘤的化疗 常用化疗药物：顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等标准化疗方案：常采用铂类为基础的联合化疗，其中铂类联合紫杉醇为“金标准”一线化疗方案给药途径静脉（全身）、腹腔疗程：早期：3~6疗程；晚期：6~8疗程 交界性肿瘤的治疗主要采用手术治疗参照卵巢癌手术方法进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，但临床Ⅰ期的患者经仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术即使有卵巢外肿瘤种植，也可行保留生育功能手术术后一般不选择辅助性化疗，只有卵巢外浸润性种植者才考虑给予化疗 卵巢非上皮性肿瘤第三节 1.来源于原始生殖细胞，占卵巢肿瘤的20%~40%（一）特点2.好发于年轻妇女及幼女一、卵巢生殖细胞肿瘤3.青春期前的患者占60%~90% 1.畸胎瘤（二）病理（1）常有2个或3个胚层组成（2）分为3种成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤向单一胚层分化：高度特异性畸胎瘤卵巢甲状腺肿卵巢类癌 成熟畸胎瘤良性，占卵巢肿瘤的10%~20%大体：单侧多见，多数囊性表面光滑，切面单房壁厚，囊内有“头节”囊内容物：头发，牙齿，骨质，油脂等镜下：头节部位，包括三个胚层恶变：约2%~4%，常发生于头节，鳞癌多见，预后较差成熟畸胎瘤 未成熟畸胎瘤恶性，占卵巢畸胎瘤的1%~3%复发及转移率高，但复发后病理有恶性程度逆转现象大体：单侧为主实性，包膜不完整表面结节状镜下：分化程度不同的胚胎组织原始神经组织为主要成份未成熟畸胎瘤 2.无性细胞瘤（1）恶性，占卵巢恶性肿瘤的1%~2%（2）对放疗特别敏感（3）大体：单侧，实质性，包膜光滑或分叶状，质地似橡皮（4）镜下：圆形或大多角细胞，成簇，被纤维间质分隔无性细胞瘤 3.卵黄囊瘤（内胚窦瘤）（1）恶性程度高，占卵巢恶性肿瘤的1%（2）分泌甲胎蛋白（AFP）（3）大体：单侧，较大，囊性，质脆（4）镜下：疏松网状和内皮窦样结构卵黄囊瘤 （三）治疗1.良性生殖细胞肿瘤（1）单侧肿瘤应行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术（2）双侧肿瘤应行双侧卵巢肿瘤剔除术（3）绝经后妇女可考虑行全子宫及双侧附件切除术 2.恶性生殖细胞肿瘤（1）手术治疗：建议行全面分期手术，对复发者仍主张积极手术（2）化疗除Ⅰ期无性细胞瘤和Ⅰ期G1的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化疗常用的化疗方案为BEP，但各家报道的具体用法略有不同在考虑使用博来霉素前，应给予肺功能检查 （3）放疗对化疗敏感，但放疗会破坏患者卵巢功能，故已极少应用仅用于治疗复发的无性细胞瘤（4）年轻卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者保留生育功能不受期别限制若患者为儿童或青春期少女，可不进行全面分期手术对复发者仍主张积极手术 二、性索间质肿瘤1.来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤5%~8%2.由性索演化形成的肿瘤为颗粒细胞瘤或支持细胞瘤3.由间质演化形成的肿瘤为卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤4.常有内分泌功能，又称卵巢功能性肿瘤（一）特点 （二）病理1.颗粒细胞-间质细胞瘤（1）颗粒细胞瘤大体：单侧多见，实性或部分囊性，表面光滑，圆形或分叶镜下：Call-Exner小体成人型颗粒细胞瘤（低度恶性）大体：单侧多见，局限于一侧卵巢镜下：卵泡样结构，胞质丰富，缺乏核纵沟，核分裂常见幼年型颗粒细胞瘤 （2）卵泡膜细胞瘤多为良性，偶见恶性常与卵巢颗粒细胞瘤同时存在常合并子宫内膜增生甚至子宫内膜癌大体：单侧多见，圆形或分叶，切面为实性，灰白色，表面光滑，表面有纤维包膜镜下：细胞排列呈旋涡状，有结缔组织分隔 （3）纤维瘤良性伴有腹腔积液或胸腔积液——梅格斯综合征大体：单侧多见，中等大小，实性，偏硬，表面光滑镜下：梭形细胞排列呈编织状 2.支持细胞-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）（1）罕见（2）大体：单侧居多，体积较小，实性，表面光滑，分叶状，伴囊性变，囊内壁光滑，含血性浆液或黏液（3）镜下：不同分化程度的支持细胞及间质细胞，高分化者属良性，中低分化为恶性 （三）治疗1.良性性索间质肿瘤（1）单侧肿瘤：行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术（2）双侧肿瘤：应行双侧卵巢肿瘤剔除术（3）绝经后妇女：行全子宫及双侧附件切除术 2.恶性性索间质肿瘤（1）手术治疗参照卵巢上皮性癌ⅠA、ⅠC期有生育要求的患者，可实施保留生育功能手术，推荐全面手术分期对肉眼观察肿瘤局限于卵巢者，可考虑不行淋巴结切除术复发患者也可考虑手术（2）术后辅助治疗Ⅰ期低危患者术后随访，不需辅助治疗Ⅰ期高危患者术后可选择随访，也可选择化疗而Ⅱ～Ⅳ期患者术后应给予化疗，方案为铂类为基础的联合化疗，首选BEP或TP方案对局限型病灶可进行放疗 卵巢转移性肿瘤第四节 1.由其他器官或组织转移至卵巢形成的肿瘤称为卵巢转移性肿瘤或卵巢继发性肿瘤，占卵巢肿瘤的5%~10%2.性质：恶性3.来源：胃肠道、生殖道、乳腺等部位的恶性肿瘤为常见原发肿瘤4.库肯勃瘤最为常见（一）特点 （二）库肯勃瘤病理1.特殊的转移性腺癌，最常见的原发部位在胃和结肠2.大体特点：双侧实质性，一般均保持卵巢的原状或呈肾形或长圆形包膜完整，无粘连3.镜下特点：印戒细胞（signetringcell） 1.治疗原则（1）缓解和控制症状（2）原发瘤已治疗，转移瘤仅局限于盆腔，尽可能切除盆腔转移灶（3）依据原发肿瘤给予化疗或放疗2.预后较差（三）库肯勃瘤治疗 卵巢肿瘤组织学类型繁多，不同类型的肿瘤有不同的生物学行为；直接蔓延、腹腔种植与淋巴转移为主要转移途径并发症包括蒂扭转、破裂、感染和恶变恶性肿瘤早期常无症状，晚期可有消化道症状等，但非特异性手术是主要治疗手段。恶性肿瘤术后应根据其组织学类型、手术病理分期等决定辅助性化疗