美容手术协议书

第 1 页 共 5 页 <br />编号： _____________ <br />美容手术协议书 <br />甲 方： ________________________________________________ <br />乙 方：___________________________ <br />签订日期： _______年______月______日 <br />第 2 页 共 5 页 <br />患者姓 <br />名 <br />性别 年龄 手术编号 <br />单位住 <br />址 <br />电话 <br />诊断 手术名称 手术日期 <br />术前须知： <br />一、整容手术虽医生尽了最大努力， 但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限， 不一定都能 <br />满足各种的要求， 可能出现不理想或并发症， 若出现上述情况， 同意接受医师所采取的必要措施， <br />妥善处理，按医嘱治疗，手术费，医疗费一律不退。 <br />二、患者应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，应于 _______ 周内来本院就诊，以便 <br />及时处理， 延误治疗时间本人自己负责 （如除皱后七天必须来院复检， 以便及时处理有关不佳事 <br />项，延误时间导致效果不佳本院概不负责）。 <br />三、术后在 _______ 月内，不准自己随意在伤口上乱擦、乱放东西，或用手刺激伤口，必须经医 <br />生同意后方可使用，否则后果自负。 <br />四、手术后一个月内不准吃发性或刺激性、黑色素多的食物，包括葱、姜、蒜、辣子、鸡、鸭、 <br />鱼、海鲜等，否则产生红肿、色印本院概不负责。 <br />五、患者术后有手术部位肿胀恢复期（轻者 ______________ 个月，重者 _______ 年以上），因患 <br />者年龄体质，手术部位不同而异。 <br />六、患者精神异常，疤痕增生等疾病不宜手术，术前应告诉本院，若隐瞒病史，由此出现异常， <br />本院概不负责。 <br />七、患者美容手术前后必须照相（如医生要求），相片为医院病历资料，本院有权选做学术交流 <br />或刊用，但不公开姓名，同意资料归医疗所用。 <br />八、给患者作美容手术采用硅胶等组织代用品，渗液乃至破溃， 系患者体质所致， 与手术本身无 <br />关，患者应及时就医，医生尽快医治，患者不能因此无故纠缠。 <br />九、应知道人体的两侧都不绝对相同，因此美容外科手术不可能每个人都完全一样。 <br />十、本协议经双方签字后生效，患者因美容手术与本院发生纠纷，可按手术协议处理。 <br />既往史 ：心脏病史□ 高血压病史□ 糖尿病史□ <br />肝炎病史□ 麻药过敏史□ 其它严重性疾病□ <br />第 3 页 共 5 页 <br />专科情况 ： <br />微电脑智能除皱术，不开刀 _______分钟一次性完成，可除去额头纹，鼻根部皱纹及眼角纹，同 <br />时上提松弛上睑，纠正三角眼，使您年轻 _______岁。 <br />术前术后须知 ： <br />一、眼角皱纹为动力性皱纹，只能改善不能尽善尽美。 <br />二、较深的皱纹，皮肤老化程度较重，术后皱纹痕迹尚存。 <br />三、 皮肤蚝厚皱纹较深的患者，术后可出现轻微不平， _______月即可恢复。 <br />四、 因眼周有面神经的额支和额支通过及眉肌所限，故眼部二提不可过分要求，只能改善不能 <br />尽善尽美。 <br />五、 术后 _______ 天内，会有轻微肿胀眼周可有痕斑存在，术后冰敷 _______ 小时后热敷，一周 <br />后即可消失。 <br />六、 术后额部麻木、痛觉、感觉迟钝和蚁走感觉，术后 _______月可恢复。 <br />七、 术后有轻微脱发，因毛囊轻微受损， _______ 个月可恢复。 <br />八、 除皱后如果 _______ 年内反弹免费再做。 <br />患者或家属签字： 医师签字： <br />手术知情同意书 <br />姓名 性别 年龄 病案号 床号 <br />身份证号 入院日期 <br />术前诊断 <br />手术名称 <br />组织代用品种类：鼻假体、下颌假体、乳房假体、其它 品牌： <br />尊敬的顾客： <br />感谢您选择我们医院进行上述手术。 风险告知是国家法律和卫生部的强制要求， 是正规医院都必 <br />须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度， 我院 <br />会严格按照医疗规范的要求， 针对性采取预防措施， 尽量减少其发生。 现按照卫生部门的相关要 <br />求制定如下告知： <br />1、 因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限， 手术只能在原有基础上进行改善， <br />只能自身对比， 不宜与她人对比。 手术不一定能完全满足您的要求； 同时因为手术为手工技术操 <br />作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。如手术效果欠佳时， 院方可通过手术调整，您需与 <br />医师配合并理解。 <br />2、 您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时 <br />处理。 <br />3、 术后...