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医疗纠纷调解协议书

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医疗纠纷调解协议书 <br />甲方：_______________医院 <br />　　乙方（患方）：____________ <br />　　患者基本情况： <br />　　姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：______________________________ <br />　　住院号：_______________________ <br />　　调解人：______________律师事务所 律师：______________________ <br />　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。 <br />　　乙方认为___________________是甲方造成的。 <br />　　甲方认为_______________________________。 <br />　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： <br />　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。 <br />　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。 <br />　　三、赔偿款给付时间：____________________ <br />　　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。 <br />　　五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。 <br />　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。 <br />　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。 <br />　　甲方：_______________ <br />　　乙方：_______________ <br />　　调解人：___律师事务所 <br />　　律师：_______________ <br />　　_____年_____月_____日 <br /> <br />

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所属： 办公文档 - 合同范本
发布时间：2023-01-16 14:47:17 页数：2
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文章作者：U-43139

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