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医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
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医疗纠纷调解协议书 <br />甲方:_______________医院 <br /> 乙方(患方):____________ <br /> 患者基本情况: <br /> 姓名:________ 性别:_______ 年龄:_______ 住址:______________________________ <br /> 住院号:_______________________ <br /> 调解人:______________律师事务所 律师:______________________ <br /> 患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。 <br /> 乙方认为___________________是甲方造成的。 <br /> 甲方认为_______________________________。 <br /> 经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议: <br /> 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。 <br /> 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。 <br /> 三、赔偿款给付时间:____________________ <br /> 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。 <br /> 五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。 <br /> 六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_________元。 <br /> 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_________卫生局一份。 <br /> 甲方:_______________ <br /> 乙方:_______________ <br /> 调解人:___律师事务所 <br /> 律师:_______________ <br /> _____年_____月_____日 <br /> <br />
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所属:
办公文档 - 合同范本
发布时间:2023-01-16 14:47:17
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文章作者:U-43139
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